היפוקלמיה

היפוקלמיה

מאמר זה מיועד מקצוענים רפואיים

מאמרים מקצועיים הפניה נועדו אנשי מקצוע בתחום הבריאות להשתמש. הם נכתבו על ידי רופאים בבריטניה בהתבסס על ראיות מחקר, בריטניה והנחיות האירופי. אתה עלול למצוא את אשלגן תזונתי מאמר שימושי יותר, או אחד שלנו מאמרים בריאותיים.

היפוקלמיה

  • הגדרה
  • אטיולוגיה
  • אפידמיולוגיה
  • מצגת
  • חקירות
  • ניהול
  • סיבוכים
  • מניעה

הגדרה

היפוקלמיה הוא מוגדר בדרך כלל ריכוז בסרום של אשלגן <3.5 mmol / L. זה יכול להיות מסווג כדלקמן[1]:

  • מתון - 3.1-3.5 mmol / L
  • מתון - 2.5-3.0 mmol / L
  • חמור - <2.5 mmol / L

זוהי ככל הנראה הפרעה אלקטרוליטית הנפוצה ביותר המשפיעה על חולים המאושפזים. רוב המקרים הם מתונים אבל ב 5% מהמקרים רמת אשלגן הוא <3.0 mmol / L. היפוקלמיה חריפה אף יותר. חשוב לציין, אפילו היפוקלמיה קלה יכולה להגדיל את השכיחות של הפרעות קצב לב.

רוב אשלגן נמצא בתוך תאים (רק 2% הוא תאיים) עם ריכוז intracellular בין 150-160 mmol / L. היחס בין תאיים לריכוז אשלגן תאיים קובע את פוטנציאל הממברנה הניידת ומניע את תפקוד הרקמות הנרגשות, כגון עצבים ושרירים. תחזוקה של שיפוע ריכוז זה על פני קרומים מושגת על ידי אנזים נתרן אשלגן triphosphatase (Na + / K + -ATPase), כי משאבות שני יונים אשלגן לתוך התא תמורת שלושה יונים נתרן נשאב החוצה.

ריכוז סידן אשלגן מתייחס הן לאיזון הפנימי בין נוזלים תאיים תאיים לבין האיזון החיצוני הקובע את אשלגן הגוף כולו. זו מושגת על ידי הכליה, בעיקר תחת שליטה של ​​ההורמון אלדוסטרון מופרש על ידי בלוטות יותרת הכליה.

אטיולוגיה

רוב המקרים הם תוצאה של צריכת משתן או אובדן של נוזלים במערכת העיכול (GI) באמצעות הקאות מתמשכות, שלשול כרוני או משלשל התעללות. עם הקאות, הסיבה היא לא בעיקר הפסד ישיר של אשלגן, אלא של כלוריד גורם רמות גבוהות של אלדוסטרון אשר מעכב ספיגת אשלגן מן tubules כליות.

קפה של היפוקלמיה

הפסד גדלמעבר תאייםירידה בצריכה של אשלגןשונות

דרך הכליה:

  • Thiazide או לולאה משתנים (הסיבה השכיחה ביותר)
  • חומצה צינלית
  • היפומגנמיה
  • Hyperaldosteronism - למשל, תסמונת קון, היצרות בעורק הכליה, מחלת קושינג
  • Tubulo-interstitial מחלת כליות בשל תסמונת Sjögren או זאבת מערכתית erythematosus
  • עודף מזון ליקוריץ
  • הפעלת מערכת רנין אנגיוטנסין - למשל, תסמונת ברטר או תסמונת גיטלמן

באמצעות מערכת העיכול:

  • שלשולים
  • הקאות (diicis bicarbonate)
  • פיסטולים במעי
  • אדנומה
  • היצרות פילורית
  • משלשל
  • הכנת המעי עם תמיסת פוספט נתרן אוראלי

דרך העור:

  • ברנס
  • אריתרודרמה
  • הזעה מוגברת - למשל, פעילות גופנית באקלים חם
  • הגברת ההפסד בזיעה - למשל, סיסטיק פיברוזיס
  • אלקלוזיס - מטבולית או נשימתי
  • אינסולין וניהול גלוקוז
  • Catecholamines ו ביתא2 סימפטומטימטיקה - למשל, מחלה חריפה, סאלבוטאמול
  • שיכרון טולואן (דבק מרחרח)
  • חוסמי תעלות סידן (נדירים)
  • שיתוק תקופתי Hypokalaemic[2]
  • הרעלת כלורוקין
  • היפותרמיה
  • תחליף אשלגן לקוי בנוזל תוך ורידי תוך כדי אפס
  • סך הכל תזונה פרנטרלית (TPN)
  • תת תזונה
  • אנורקסיה נרבוזה
  • דיאטות חלבון Hypocaloric עבור הרזיה מהירה
  • אלכוהוליזם כרוני (multifactorial)
  • דיאליזה צפקית כרונית
  • פלסמפרסיס

הסיבה המולדת הנפוצה ביותר להיפוקלמיה היא התסמונת של גיטלמן, הקשורה לליקוי יון צינורי לקוי בשל מוטציה בגן Na + / Cl-Transporter[3]. תסמונת ברטר קשורה קשר הדוק, אך מתבטאת בינקות עם צמיחה מתמעטת, והיא נובעת ממוטציה בגן Cl-Channel.

אפידמיולוגיה

היפוקלמיה היא בעיה שכיחה, במיוחד בקרב תת קבוצות מסוימות של האוכלוסייה.לדוגמה, היא נמצאה ב -2.5% מה -75 ומעלה במחקר שוודי (הקשור באופן הדוק לשימוש בתיאזידים או במשתנים משולבים)[4], 20.6% מהבוגרים הבריטים מקבלים תיאזידים[5]ו 19.7% של אנורקסיה במסגרת אשפוז[6]. הסיכון לפתח hypokalaemia הוא גדל על ידי מחלה במקביל, במיוחד אי ספיקת לב, אלכוהוליזם ו nephrotic syndrome.

מצגת

  • צורות עדינות הן בדרך כלל אסימפטומטית.
  • בתנאים חמורים יותר (כלומר, אשלגן <3.0 mmol / L), הסימפטומים כוללים:
    • ללאדיוט.
    • חולשה כללית וכאב בשרירים.
    • עצירות.
  • באשלגן <2.5 mmol / L, בעיות נוירומוסקולריות חמורות מופיעות, כולל:
    • חולשת שרירים חריפה ושיתוק (החל בגפיים התחתונות, התקדמות לגפיים העליונות ופלג גוף עליון).
    • כשל נשימתי (בשל מעורבות של שרירי נשימה).
    • Ileus (בשל מעורבות של שרירי GI).
    • הפרעות.
    • טטניה.
  • חשוד הגורם מהקשר הקליני - למשל, משתנים, הקאות רבות, שלשולים ממושכים. החולה עלול להסתיר את התעללותם של משתנים או משלשלים והקאות המושרות בעצמם.
  • התסמונת של Gitelman בדרך כלל מציגה בבגרות מוקדמת עם תת לחץ דם, אלקלוזיס ובזבוז מלח, יחד עם היפומגנמיה, hypocalciuria ו- hypermagnesuria. סימנים קליניים כוללים השתוקקות מלח, התכווצויות, חולשת שרירים כאבים, עייפות, חולשה כללית סחרחורת, נוקטוריה ו polydipsia.
  • ממצא מקרי.

חקירות[1]

בדיקת דם

  • U & Es - נתרן נמוך בו זמנית מציע שימוש thiazide או דלדול נפח מסומן.
  • סרום ביקרבונט.
  • גלוקוז בסרום.
  • סרום כלורי.
  • מגנזיום בסרום - מגנזיום בסרום לעיתים קרובות מלווה hypokalaemia וצריך לתקן כדי לאפשר שחזור של אשלגן בסרום.
  • מזויף - אשלגן נלקח על ידי תאים מחוץ לגוף - למשל, תאים לבנים בלוקמיה; במיוחד סביר להניח להתרחש אם יש עיכובים בניתוח המדגם[1].

א.ק.ג.[7]

כל החולים עם היפוקלמיה בינונית או חמורה צריכים לקבל א.ק.ג. כדי לקבוע אם היפוקלמיה משפיעה על תפקוד הלב ו / או כדי לזהות רעילות לדיגוקסין. היפוקלמיה קלה אצל אנשים בסיכון גבוה אמורה גם להניע אק"ג, במיוחד אם בתחילת המחלה.

ממצאים טיפוסיים של א.ק.ג. כאשר אשלגן הוא <3.0 mmol / L

  • גלים שטוחים
  • ST דיכאון
  • גלי U בולטים

NB: מרווח QT עשוי להופיע ממושך אבל זה בדרך כלל פסאודו הארכה כמו גלי T שטוחה להתמזג לתוך גלי U.

הפרעות קצב חדריות כגון התכווצויות חדר מוקדמות, torsades de pointes, טכיקרדיה חדרית ופרפור חדרית יכולים להתרחש גם[8].

בדיקות שתן

  • אשלגן השתן - שם נמוך, מצביע על הכנסה לקויה, לעבור לתוך חלל תאיים, או אובדן GI. איפה גבוה, מציע אובדן הכליות.
  • סודיום השתן - נתרן השתן נמוך בשילוב עם אשלגן השתן גבוהה מציע hypoaldosteronism משנית.
  • Osmolality השתן - צורך לפרש רמות אשלגן השתן.

בדיקות נוספות

אלה יופנו כלפי הגורם הבסיסי של hypokalaemia או בעיות הקשורות עשויים לכלול:

  • מגנזיום בסרום, סידן, פוספט.
  • דיגוקסין בסרום.
  • גזי דם עורקיים (כדי ליצור חומצה מטבולית / אלקלוזיס).
  • הפרשת סידן בשתן (אם תסמונת ברטר חשודה).
  • סרום רנין, aldosterone, ו cortisol.
  • מטאנפרינים בשתן 24 שעות, נתרן ואשלגן.
  • מינון נמוך של dexamethasone במינון נמוך או מבחן dexamethasone משחרר הורמון corticotropin (אם תסמונת Cushing נחשד).
  • דימות יותרת המוח (כדי להעריך את תסמונת Cushing).
  • בדיקת CT של בלוטות יותרת הכליה.
  • אנגיוגרמה כלית (כדי למנוע היצרות בעורק הכליה).
  • TSH (אם חשד שיתוק תקופתי hypokalaemic).
  • בדיקת כלוריד זיעה (עבור סיסטיק פיברוזיס).

ניהול[9]

ניהול היפוקלמיה הוא כמעט תמיד על ידי החלפת אשלגן. כמות התוספות הנדרשת תלויה בחומרת ההיפוקלמיה. דחיפות ההחלפה מונחית גם בחומרה ובעיות רפואיות אחרות (למשל, אוטם שריר הלב, שימוש בדיגוקסין).

טיפול ראשוני[10]

תוצאת דם המצביעה על היפוקלמיה היא בעיה שכיחה באופן כללי. להעריך את הדחיפות שלה על בסיס:

  • חומרת היפוקלמיה.
  • שיעור השינוי מאז המדגם הקודם (נפילות הן בעלות משמעות גוברת ככל שהן מתקרבות ל -0.5 mmol / L, שינויים קטנים יותר עשויים לנבוע משינוי סטטיסטי).
  • קיומו של גורמי סיכון להפרעות קצב (קשישים, מחלות לב, דיגוקסין).
  • סיכון של הפסדים מתמשכים (למשל, שלשולים מתמשכים).

היפוקלמיה מזויפת עלולה להתרחש כאשר דם לא מופרז נשמר בטמפרטורות גבוהות וארוכות - לדוגמה, במהלך מזג אוויר חם.

איפה אשלגן הוא ≤ 2.5 mmol / L בכל חולה

  • השווה לתוצאות קודמות - אם לא עקבי, חזור בדחיפות.
  • בצע א.ק.ג.
  • לדון עם הצוות הרפואי: הודאה הוא ציין בדרך כלל.
  • שקול עזרה ראשונה שבה ECG קריטי עולה.

. איפה אשלגן הוא בין 2.5-3.0 mmol / L בכל חולה

  • השווה לתוצאות קודמות - אם לא עקביות, חזור על אותו בסיס / ביום הבא.
  • הערכת המצב הקליני והסיכון.
  • בצע א.ק.ג.
  • חפשו עצה דחופה כאשר יש סימפטומים או חולה בסיכון.
  • שקול סיכונים / הטבות של החלפת אשלגן אמבולטורי על בסיס אישי.

איפה אשלגן הוא בין 3.1-3.5 mmol / L

  • השווה לתוצאות קודמות.
  • חזור, עם קריאטינין, נתרן bicarbonate.
  • אצל מטופלים שאינם בסיכון נמוך, היפוקלמיה בטווח זה עשויים להיות בעלי משמעות קלינית מוגבלת.
  • תחליף אמבולטורי שבו צוין.

טיפול אמבולטורי בעל פה

זה מתאים היפוקלמיה קלה נמוכה היפוקלמיה מתונה בסיכון נמוך מורכב:

  • טיפול הגורם הבסיסי.
  • השימוש בתוספי תזונה.
  • תוספת אשלגן של בין 40-120 mmol ליום, בהתאם לחומרת.
  • ניטור קבוע - שבועי למספר פעמים בשבוע, בהתאם לחומרה.
  • החלפת תחליף ל- 4.5 mmol / L או יותר בחולים בסיכון גבוה יותר (אך היזהר מחוסר כליות).

החלפת אשלגן אוראלי עדיף בדרך כלל על תוספת. מזונות עשירים באשלגן כוללים בננות (בננה בינונית אחת מכילה 12 אשלגן ממולא), אך פירות וירקות אחרים הם גם גבוהים באשלגן - למשל, עגבניות (מיץ עגבניות מכיל 8 מ"מ / 100 מ"ל זכוכית), אבוקדו, תפוחי אדמה, מנגו ומשמשים[11]. מניפולציה תזונתיים הוכחה כיעילה כמו השימוש בתחליפי אשלגן אוראליים במניעת היפוקלמיה בחולי לב לאחר הניתוח המקבלים משתנים[12].

תוספי אשלגן ניתנים בדרך כלל כמו אשלגן כלורי (KCl) במנות מחולק של בין 40-120 ממול / יום. ניסוחים משוחררים משוחררים נקשרו במקרים של שחיקות קיבה, כך שהנוסח הלאומי הבריטי (BNF) ממליץ על תכשירים המבוססים על נוזלים (Kay-Cee-L®) או תכשירים מתכלים (Sando-K®) -K ®), כמו השורה הראשונה[13].

אשלגן פוספט יכול לשמש לחולים עם אשלגן משולב דלדול של פוספט (למשל, שחמת הכבד או ketoacidosis סוכרת) ו אשלגן ביקרבונט מתאים לחולים עם דלדול אשלגן וחומצה מטבולית (למשל, חומצה צינית כלית דיסטלי).

טיפול משני

תיקון של היפוקלמיה חמורה או היפוקלמיה בחולה בסיכון גבוה צריך להתרחש בסביבה בית חולים כפי שהוא עלול להיות מסוכנים. אפילו עם היפוקלמיה מתונה חמורה או סימפטומטית, ניתן להשתמש בתחליפי אשלגן אוראליים אם:

  • תוספי הפה ניתן לקחת בבטחה.
  • הם עשויים לתקן את רמות האשלגן במהירות מספקת.
  • הפונקציה GI ומהירות קליטה הולמים.

מינון אוראלי של 20-40 אשלגן mmol 2-4 פעמים ביום הוא בדרך כלל מספיק כדי לתקן את החסר, או מלח כלוריד או כמו ביקרבונט או ציטראט שבו יש גם חומצה. המטופל עשוי גם לקבל מקורות נוספים לאשלגן, כגון אלה בנוזלי IV או ב- TPN, ויש לכלול אותם בחישובים.

כאשר החלפת פה לא אפשרי, החלפת IV משמש. לעולם לא בולוס KCl, כפי שהוא יכול לגרום הפרעות קצב קטלניות.

  • KCl הוא החדיר בדרך כלל דרך קו היקפי:
    • תן ב עירוי מלוחים נורמלי, כמו דקסטרוז עלול להחריף את היפוגליקמיה על ידי לעורר ייצור אינסולין.
    • שיעור דרך קו היקפי לא יעלה על 10 mmol / שעה, כדי למנוע אי נוחות ו phlebitis.
    • ניטור זהיר נדרש הן של המצב הקליני ואת הדם (1-3 שעות).
    • לאחר הפרעות אק"ג, חולשת שרירים או שיתוק נפתרים, להאט את קצב החלפת או לעבור להחלפה אוראלית.
  • שיעורים גבוהים יותר של תחליף (> 0.25 mmol / kg / hour) ניתן להשתמש במקרה חירום, אך דורשים קו מרכזי וניטור קרדיאלי מתמשך. השיעור המקסימלי של החלפה צריך להיות 0.5 mmol / kg / שעה עם משקל capped ב 80 ק"ג (למשל, 40 mmol / שעה ב 80 ק"ג מבוגר).

הפניה פסיכיאטרית נדרשת, בנוסף לטיפול רפואי, אם היפוקלמיה היא הצגה ראשונית של אנורקסיה או בולימיה נרבוזה.

סיבוכים

  • הפרעות בקצב הלב ומוות לבבי פתאומי[14](אלו עם אי ספיקה לבבית, מחלת לב כלילית, ועל דיגוקסין או טיפול אגרסיבי עבור היפרגליקמיה בחולי סוכרת הסובלים מסוכרת) הם הפגיעים ביותר).
  • חולשת שרירים, שיתוק רופף, רבדומיוליזה.
  • תפקוד כלייתי חריג כולל סוכרת נפרוגנית, תרכובת מטבולית (עקב ספיגת ביקרבונט משופרת) והפרשת כלוריד משופרת.
  • היפרגלמיה Iatrogenic.
  • תורם רעילות digoxin.
  • תורם להתפתחות של אנצפלופתיה בכבד בשחמת הכבד.

מניעה[13]

לעתים רחוקות יש צורך להשתמש בתוספי אשלגן עם משתנים במינון נמוך המשמשים כאנטי-היפרטנסיבים. עם זאת, אנשים על טיפול במינון גבוה יותר של המינון עשויים לדרוש אמצעי מניעה:

  • במידת האפשר, השימוש במשתנים חסרי אשלגן (כגון ספירונולקטון, amiloride) עדיף על תוספי אשלגן אוראלי לאלו על משתנים מורידים אשלגן.
  • הימנעו משימוש בתוספי אשלגן וחוסן אשלגן.
  • איפה מלחי אשלגן משמשים כדי למנוע היפוקלמיה, כ 25-50 mmol ליום במינונים מחולקים אוראלי הוא כרגיל. מינונים קטנים יותר יש להשתמש אם יש סכנה של אי ספיקת כליות, במיוחד אצל קשישים. אשלגן מלחים יכול לגרום בחילות והקאות, ולכן קונקורדנציה לקויה נפוצה.
  • לטווח ארוך תוסף אשלגן אוראלי דורש ניטור זהיר.

האם מידע זה שימושי? כן לא

תודה, שלחנו הודעת דוא"ל לסקר כדי לאשר את ההעדפות שלך.

קריאה נוספת והפניות

  • Gawarammana IB, Coburn J, Greene S, et al; היפוקלוזיה מטבולית חדה לאחר היפילה של gaviscon. קלינית טוקסיקול (פילא). 200745 (2): 176-8.

  • טסימיודימוס V, Kakaidi V, Elisaf M; היפוקלמיה המושרה על ידי קולא: מנגנונים פתופיזיולוגיים והשלכות קליניות. תרגולים 2009 Jun63 (6): 900-2.

  • Groneveld JH, Sijpkens YW, Lin SH, et al; גישה לחולה עם היפוקלמיה קשה: חידון האשלגן. QJM. 2005 אפריל 98 (4): 305-16. 5 מרס.

  1. אורם ד.ר., מקדונלד ט.ג., Vaidya ב; חוקר היפוקלמיה. BMJ. 2013 ספטמבר 24347: f5137. doi: 10.1136 / bmj.f5137.

  2. Sternberg D, Tabti N, Hainque B, et al; שיתוק תקופתי היפוקלמי. GeneReviews ®. סיאטל (דבליו אי): אוניברסיטת וושינגטון, סיאטל 1993-2016.

  3. Lee YT, Wang IF, Lin TH, et al; תסמונת גיטלמן: דיווח על שלושה מקרים וסקירת ספרות. Kaohsiung J מד מדע. 2006 יולי (7): 357-62.

  4. Passare G, Viitanen M, Torring O, et al; סודיום ואשלגן הפרעות אצל קשישים: שכיחות ושיוך לשימוש בסמים. מרפאה סמים. 200424 (9): 535-44.

  5. Clayton JA, רודג'רס S, Blakey J, et al; סודיום ואשלגן הפרעות אצל קשישים: שכיחות ושיוך לשימוש בסמים. בר ג'פרמקול. 2006 Jan61 (1): 87-95.

  6. מילר KK, Grinspoon SK, Ciampa J, et al; ממצאים רפואיים בחולים עם אנורקסיה נרבוזה. Mid M. 2005 מרץ 14165 (5): 561-6.

  7. ובסטר, בריידי W, מוריס F; זיהוי סימני סכנה: שינויי אק"ג הנובעים מריכוז לא תקין של אשלגן בסרום. ג 'נרל אלקטריק Med ג' יי 2002 ינואר 19 (1): 74-7.

  8. Slovis C, Jenkins R; ABC של אלקטרוקרדיוגרפיה קלינית: תנאים לא משפיעים בעיקר על הלב. BMJ. 2002 יוני 1324 (7349): 1320-3.

  9. Rastegar A, Soleimani M; היפוקלמיה והיפרקאלמיה. פוסטגרד מד ג '2001 2001 דצמבר 77 (914): 759-64.

  10. Smellie WS, שו N, Bowlees R, et al; תרגול הטוב ביותר בפתולוגיה טיפול ראשוני: סקירה 9. J קליני פתול. 2007 ספטמבר (9): 966-74. 2007 ינואר 26.

  11. Hainsworth AJ, גטנבי הרשות הפלסטינית; תוספת אשלגן אוראלית בחולים כירורגיים. Int J ניתוח. 2008 Aug6 (4): 287-8. 2008 מרץ 28.

  12. נוריס W, Kunzelman KS, Bussell S, et al; תוספי אשלגן, דיאטה נגד גלולות: ניסוי אקראי בחולים לאחר ניתוח לב ניתוחי. חזה. 2004 Feb125 (2): 404-9.

  13. הבריטי הבריטי נוסחאות (BNF); NICE Evidence Services (גישה לבריטניה בלבד)

  14. פאצ'יני, סלה L, מלפטו G, et al; נמוך K + תלות QT תלויי הסיכון עבור הפרעות קצב החדר אנורקסיה נרבוזה. Int J קרדיול. 2006 ינואר 13106 (2): 170-6.

נתרן aurothiomalate עבור דלקת מפרקים Myocrisin

חוקן בריום