פטנט דוקטוס ארטריוסוס
-הפרעות מולדות-ו-בירושה

פטנט דוקטוס ארטריוסוס

מאמר זה מיועד מקצוענים רפואיים

מאמרים מקצועיים הפניה נועדו אנשי מקצוע בתחום הבריאות להשתמש. הם נכתבו על ידי רופאים בבריטניה בהתבסס על ראיות מחקר, בריטניה והנחיות האירופי. אתה עלול למצוא אחד שלנו מאמרים בריאותיים שימושי יותר.

פטנט דוקטוס ארטריוסוס

  • פיזיולוגיה
  • אפידמיולוגיה
  • מצגת
  • אבחנה דיפרנציאלית
  • חקירות
  • ניהול
  • סיבוכים
  • פרוגנוזה
  • פטנט ductus arteriosus ב יילודים מוקדמים

פטנט ductus arteriosus (PDA) מתרחשת ב 5-10% מכלל המומים מולדים בלב, למעט תינוקות מוקדמים. מחשבי כף יד הם נפוצים מאוד אצל תינוקות לפני המועד ויכולים להיות בעלי השפעות פיזיולוגיות משמעותיות. חשוב להכיר בכך שה- PDA בתינוקות מוקדמים וב- PDA בתינוקות של טווח, ובילדים גדולים יותר, הם שני תנאים ברורים מאוד בעלי השלכות שונות וניהול. מאמר זה מתמקד בעיקר PDA כמו מום לב מולד, עם סעיף נפרד העוסקים PDA אצל תינוקות מוקדמים בסוף.

פיזיולוגיה

הדקטוס arteriosus הוא, במונחים התפתחותיים, שריד של קשת אבי העורקים השישית ומחבר את העורק הריאתי לאבי העורקים היורדים הפרוקסימלי רק אחרי מקור עורק התת משמאל. זהו מבנה נורמלי בחיי העובר.

ברחם הריאות אינן מורחבות. חילופי גז מתרחשת בשיליה ורק כ -10% מהמחזור עובר דרך הריאות. דרכי הצנתורים מחברים את העורק הריאתי לאבי העורקים כדי להעביר את רוב הדם מן הריאות. לאחר הלידה הוא נסגר והדם עובר דרך הריאות שנפתחו. הכישלון של דרכי הצנתוק הסתיים יכול להוביל לעומס יתר של הריאות. את shunt הוא משמאל לימין, אלא אם כן לחץ דם ריאתי מתרחשת ולחץ ריאתי עולה לחץ מערכתית.

לאחר הלידה, הדוקטוס נסגר בתפקוד של 12-18 שעות ובאנטומיה תוך 2-3 שבועות. אם היא נשארת פתוחה מעבר לשלושה חודשים של חיים אצל תינוקות לפני ואחרי שנה אחת של חיים בתינוקות של טווח מלא, היא נקראת פטינטיות מתמשכת של דקטוס ארטריוסוס, משום שכיחות הסגירה הספונטנית מעבר לגבולות הזמן הללו נמוכה מאוד.[1]

אפידמיולוגיה[2]

  • הגורמים האחראים לפטנטיות מתמשכת של ductus arteriosus בתינוקות של טווח אינם מובנים לחלוטין, אך גורמים גנטיים ודלקות תוך רחמיות עשויים למלא תפקיד.
  • שכיחות הדיווחים משתנה במידה רבה עקב שינויים מתודולוגיים באוכלוסייה הנחקרת והגדרת PDA.
  • אצל תינוקות שנולדו במושגים מדווחים על שכיחות ב -1,000 לידות המהווה 5-10% מכלל מומי הלב מולדים. אם ילדים עם PDA שקט (שגילו אגב על ידי echocardiography לעשות מטרה אחרת) כלולים, שכיחות עולה ל 1 מתוך 500 לידות.
  • זה משפיע על בנות כפליים מאשר אצל בנים, אבל בתסמונת אדמת מולדת שכיחות המינית שווה.

גורמי סיכון[1]

  • רוב המקרים נחשבים multifactorial בשל שילוב של predisposition גנטי וחשיפה סביבתי מתוזמן זמן כגון aspyxia במהלך הלידה, זיהום אדמת במהלך ההריון או זיהומים ויראליים לא ידועים או כימיקלים.
  • תסמונות גנטיות כגון Trisomy 21 ותסמונת הולט-אורם.
  • חשיפה של עובר חומצה valproic בהריון.
  • לידה בגובה רב - בשל חשיפה למתח חמצן נמוך.

מצגת[3]

היסטוריה

  • חולים עם מחשבי כף יד קטנים הם בדרך כלל אסימפטומטיים.
  • מחשבי כף יד גדולים עשויים לגרום לדלקת בדרכי הנשימה התחתונות, כמו גם לקשיי האכלה ולצמיחה ירודה במהלך הינקות, עם אי-צלחת בשל אי ספיקת לב.

בחינה

  • אם במחזור הריאתי עומס יתר על המידה יהיה טכיקרדיה, tachypnoea ולחץ דופק רחב.
  • את precordium הוא hyperactive ו הריגוש סיסטולי עשוי להיות נוכח על הגבול העליון השמאלית העליונה.
  • צליל הלב הראשון הוא נורמלי אבל השני הוא מוסתר לעתים קרובות על ידי מלמול.
  • כיתה 1 עד 4/6 רציף ("מכונות") מלמול הוא נשמע הטוב ביותר באזור infraclicularic השמאלי או הגבול העליון השמאלית העליונה.
  • במקרה של שיזוף גדול PDA, רעש מיטרלי diastolic ניתן לשמוע בגלל קצב הזרימה הגבוהה על פני שסתום מיטרלי.
  • לחולים עם PDA קטן אין את הממצאים הנ"ל.
  • פולסים היקפיים הם מגבילים כמו ריצה לתוך זרימת הדם הריאתי טיפות הלחץ diastolic וגורם ללחץ דופק רחב.

לחץ כאן כדי לשמוע דוגמה של מלמול:

אבחנה דיפרנציאלית[3]

מספר תנאים קיימים עם מלמול דומה מלמול מתמשך של כף יד או עם פולסים גבול ודורשים הבחנה מחשבי כף יד. אלו כוללים:

  • פיסטולה עורקית כלילית.
  • פיסטולה מערכתית.
  • פיסטולה עורקית ריאותית.
  • זמזום ורידי.
  • הטטרלוגיה של פלוט (עם שסתום ריאתי נעדר).
  • מפרצת קרועה של הסינוס של Valsalva (ראה תסמונת מרפן).
  • פגמים מחטניים (aortopulmonary).

חקירות[4]

החקירה היחידה הנדרשת כדי לאשר את האבחנה והמשמעות של PDA היא echocardiograpy. מדי פעם, CXR ו ECG מבוצעות גם.

  • אקוקרדיוגרפיה מאשרת את האבחנה ומאפיינת את האנטומיה והפיזיולוגיה של מחשבי כף יד. אקו-קרדיוגרמה מלאה כוללת מדידה של תאי לב ותפקוד לב, הדמיה דו-מימדית של אנטומיה PDA והערכת דופלר להגדרת זרימת טרשת נפוצה של PDA. היחס בין גודל הפרוזדורים השמאלי לגודל שורש האאורטי יכול לשמש כדי לאמוד את מידת ה - PDA shunt.
  • אם shunt הוא משמעותי, CXR יראה הגדלת העורקים הריאתיים, veins, אטריום שמאל החדר השמאלי. תכונות כאלה דורשות בדרך כלל יחס של זרימה ריאתי לזרימה מערכתית של לפחות 2: 1. אצל אנשים מבוגרים יותר מחשב כף יד עשוי להיות מסויד וגלוי על סרט רגיל.
  • א.ק.ג. הוא בדרך כלל נורמלי ב- PDA קטן או מתון, אך ייתכן שיש סימנים של היפרטרופיה בחדר שמאל (LVH). PDA גדול עשוי להיות קשור לסימנים של היפרטרופיה דו-חמצנית (BVH), ובמקרים עם יתר לחץ דם ריאתי, היפטרופיה בחדר ימין (RVH) עשויה להיות נוכחת.

ניהול

  • Indometacin אינו יעיל בתינוקות טווח עם PDA ולא צריך לשמש. ההנהלה הרפואית מוגבלת לשימוש באמצעי דקונגסטיב כגון משתנים אצל אלו עם תכונות של אי ספיקת לב.
  • סגירת ה- PDA מסומנת עבור כל תינוק, ילד או מבוגר סימפטומטי (עם אי הכללה של אלה עם התנגדות ריאתי גבוהה של כלי דם ריאתיים). הסגירה מצוינת גם בחולים אסימפטומטיים עם עומס עומס לב שמאל. זה יכול להיעשות על ידי ניתוח או טכניקות interventional בכל גיל.[4]
  • סגירה כירורגית שמורה לחולים בהם טכניקת סגירה לא-ניתוחית אינה תקפה. אצל תינוקות עם אי ספיקת לב או יתר לחץ דם ריאתי, הניתוח מבוצע על בסיס דחוף. הליך כירורגי סטנדרטי הוא קשירת וחלוקה של ductus דרך thoracotomy posterolateral שמאל ללא עקיפה cardiopulmonary.[3]
  • בתסמינים נוטים להיות פעילים עד גיל שנה, עם הערכה אקוקרדיוגרפית רגילה כדי לבדוק את הסגירה הספונטנית של מחשבי כף יד. אם הצינור הוא עדיין פטנט בגיל 1 שנה זה יכול להיות סגור בדרך כלל על ידי חסימה ב צנתור לב (חסימה אנדוסקולרית). המכון הלאומי לבריאות וטיפול מצוינות (נייס) הופק והראה כי ראיות עדכניות על בטיחות ויעילות של חסימה אנדוסקולרית של PDA נראה לתמוך השימוש בהליך זה.[5]ההליך צריך להתבצע ביחידות שבהן יש הסדרים לתמיכה ניתוחית לבבית במקרה של סיבוכים. הבחירה של המכשיר תלוי במידה רבה על גודל של מחשבי כף יד. סלילים מתאימים לסגירה של מחשבי כף יד קטנים עד בינוניים, בעוד מחשבי כף יד גדולים יותר דורשים מכשירים אחרים כגון התקן הפטנט של אמפלטר.
  • סיבוכים חמורים של סגירת טרנס-שטיר של מחשבי כף יד הם נדיר וכוללים embulsation המכשיר, עורק הירך או פקקת ורידים הקשורים גישה וסקולארית וזיהום.[4]
  • בעוד arctiosus ductus הוא פטנט אז הסיכון של אנדוקרדיטיס צריך להיחשב (אין סיכון מוגבר של endocarditis לאחר תיקון מלא). לא ניתן להצביע על מניע אנטיביוטי שגרתי, אך במהלך פרוצדורות פולשניות (כגון: השתן או פרוצדורות גסטרואינטסטינאליות) הקשורות לאזורים של אלח דם, יש לתת אנטיביוטיקה מתאימה באופן מיידי (כדי לכסות את כל האורגניזמים האפשריים, כולל כל הידוע כגורם לאנדוקארדיטיס).[6]

סיבוכים

לחולים רבים עם מחשבי כף יד קטנים אין עומס יתר של האמודינמיקה ובנוסף לסיכון ללקות בדלקת פרקים יש פרוגנוזה נורמלית. אלה עם עומס משמעותי בלב שמאל שמאל יכול לפתח אי ספיקת לב או מחלת ריאות וסקולרית בלתי הפיך.[2]

פרוגנוזה

  • ברוב המטופלים המבוגרים יותר ניתן להשיג סגירה מוצלחת של ה- PDA ללא סיבוכים, ומעקב ארוך טווח אינו נדרש.
  • ילדים שיש להם מחשב כף יד סגור לא צריך עוד הגבלות על חייהם.

פטנט ductus arteriosus ב יילודים מוקדמים

PDA היא אבחנה נפוצה אצל תינוקות מוקדמים מאוד, במיוחד אצל אלו עם מחלת ריאה. כ -65% מהתינוקות שנולדו במהלך שבוע של פחות מ -28 שבועות יהיו בעלי פטנטיות מתמשכת של דלקת העורקים ויוקצו לאבחנה של PDA בזמן כלשהו במהלך תקופת הניאונטלית המוקדמת.[7]

  • במקרה של תינוקת מוקדמת, יש לחשוד ב - PDA אם המצוקה הנשימתית בשל מחלת קרום היילני אינה משתפרת או מחריפה לאחר השיפור הראשוני ולא ניתן לגמול את התינוק מן המאוורר.
  • אצל תינוקות מוקדמים בעלי משקל לידה נמוך, הסימנים הקלאסיים נעדרים בדרך כלל. מלמול מתמשך הוא שמע רק לעתים רחוקות. יכול להיות שיש מלמול סיסטולי גס לאורך הגבול הירכתי השמאלי אבל תינוק קטן עם מחשבי כף יד גדולים ריאתי משמעותי במחזור יתר עלול להיות לא מלמול. בדיקה גופנית בדרך כלל מגלה פולסים היקפיים גבול, היפראקטיבי hyperactive, ו tachycardia עם או בלי קצב הדהירה.
  • בילדים בטרם עת, ה- ECG אינו אבחוני. זה בדרך כלל נורמלי אבל עשוי להראות LVH.
  • האבחנה היא אישר ידי echocardiography אשר לא רק מאפשר מחשבי כף יד להיות דמיינו, אלא גם מעריך את המשמעות ההמודינמית של PDA.
  • ניהול מחשבי כף יד בתינוק טרם נשאר שנוי במחלוקת, עם גישות מגוונות החל ניהול שמרני מאוד לסגירה מוקדמת אגרסיבי של צינור פרמקולוגית או כירורגית.[8]
  • אנליזה מטא-אקראית שפורסמה לאחרונה של ניסויים מבוקרים אקראיים שפורסמו לאחרונה הראתה כי בעוד שהטיפול המונע ב- indometacin מפחית את ההיארעות של דימום תוך-תוךתי (IVH), PDA סימפטומטי והצורך בקישור כירורגי, לא הייתה ירידה בתחלואה אחרת, כולל מחלת ריאות כרונית (CLD) necrotising enterocolitis (NEC), והכי חשוב, פגיעה neurodevelopmental.[9]מחברי המטה-אנליזה מסיקים כי בהתאם לנסיבות הקליניות וההעדפה האישית, ייתכן שיש תפקיד באינדומטציין מונע אצל חלק מהתינוקות ביחידות ניאונטליות מסוימות.
  • איבופרופן עשוי להיות חלופה בטוחה יותר, כי סביר פחות לגרום לאוליגוריה.[10, 11]
  • קשירת כירורגי של צינור קשורה תחלואה משמעותית (לחץ דם, pneumothorax, שיתוק כבל ווקאלי) ותמותה. מחקר סקוטי שנערך לאחרונה דיווח על תמותה שנתית של 12.8% ו -32% מהמקרים של נוירודיסביליות בקרב ניצולים שעברו קשירת צינורית.[12]
  • אקו-קרדיוגרפי - סגירת קטטר מודרך של הדוקטוס בתינוקות לפני לידה ביחידה לטיפול נמרץ בילודים דווחה מאוקספורד.[13]
  • חומרים משתנים והגבלה של נוזל היה אמור להיות מומלץ תוך מחכה סגירה ספונטנית. עם זאת, בסיס הראיות הוא עני וסקירה שיטתית של furosemide בילודים מוקדמים עם סימפטומים מצוקה נשימתית הראה שום הטבות לטווח ארוך והגדילה את הסיכון של PDA סימפטומטי.[14]
  • PDA מאובחנת בדרך כלל אצל תינוקות מוקדמים מאוד, והיא קשורה לפתולוגיות רבות, כולל CLD, NEC ו- IVH. הראיות עבור חלק מן האסוציאציות הללו סותרות, וכפי שהאיגוד אינו מעיד על סיבתיות, אין לסמן אותן כסיבוכים של מחשבי כף יד.[8]
  • בעבר היו מאמינים כי תינוקות מוקדמים עם PDA משמעותי נוטים יותר לפתח dysplasia bronchopulmonary (BPD). עם זאת, למרות סגירה פרמקולוגית מוקדם של PDA מקטין את ההיארעות של דימום ריאתי intraventricular, יש ראיות מעטות מ ניסויים קליניים מבוקרים לתמוך או להפריך תפקיד סיבתי PDA בפיתוח BPD.[15]
  • בתינוקות שמשקלם פחות מ -1,000 גרם, תרופות אנטי-דלקתיות לא סטרואידליות (NSAID) מניעתיות עשויות לסייע בסגירה ולהקטין את הסיכון לתחלואה שלאחר מכן.[16]עם זאת, אין עדות לטווח ארוך תועלת.[16, 17]

האם מידע זה שימושי? כן לא

תודה, שלחנו הודעת דוא"ל לסקר כדי לאשר את ההעדפות שלך.

קריאה נוספת והפניות

  • קרן הלב הבריטי

  1. Anilkumar M; פטנט ductus arteriosus. קרדיולוג. 2013 Aug31 (3): 417-30. doi: 10.1016 / j.ccl.2013.05.006.

  2. שניידר DJ, מור ג'יי; פטנט ductus arteriosus. מחזור. 2006 אוקטובר 24114 (17): 1873-82.

  3. פרק ח"כ; קרדיולוגיה לילדים עבור מתרגלים, מהדורה 5, מוסבי אלסבייר. 2008.

  4. שניידר; פטנט ductus arteriosus ב תינוקות טווח, ילדים, ומבוגרים. סמינט פרינטול. 2012 Apr36 (2): 146-53. doi: 10.1053 / j.semperi.2011.09.025.

  5. סגירה אנדוסקולרית של פטנט ductus arteriosus, נייס (2004)

  6. מניעה נגד אנדוקארדיטיס זיהום: מניעת חיידקים נגד דלקת לבבית אנדוקארדיטיס במבוגרים וילדים שעברו הליכים התערבות; הקווים המנחים הקליניים של נייס (מרץ 2008)

  7. Bose CL, Laughon MM; פטנט ductus arteriosus: חוסר ראיות עבור טיפולים נפוצים. ארת 'דיס עוברית הילד Neonatal. 2007 Nov92 (6): F498-502.

  8. סמית CL, נשיקה סי.אם; פטנט ductus arteriosus: זמן לתפוס את סרפד? ארת 'דיס עוברית הילד Neonatal. 2013 May98 (3): F269-71. doi: 10.1136 / fetalneonatal-2011-301129. Epu 2012 פברואר 28.

  9. Powlie PW, דייוויס PG, מקגוויר W; אינדוקאצין מונע תוך-ורידי למניעת תמותה ותחלואה אצל תינוקות לפני הלידה. קוקרן מאגר נתונים Syst Rev 2010 יולי 7 (7): CD000174. doi: 10.1002 / 14651858.CD000174.pub2.

  10. ואן Overmeire B, Smets K, Lecoutere D, et al; השוואה של איבופרופן ואינדומטצין לסגירה של דנטוס ארטריוסוס. N אנגל J מד. 2000 7343 (10): 674-81.

  11. אוהלסון א, וואליה ר, שאה ס; איבופרופן לטיפול ב- arctiosus של פטנט פטנט בילדים לפני לידה ו / או תינוקות במשקל לידה נמוך. קוצ'רין מאגר מידע Syst Rev 2003 (2): CD003481.

  12. Heuchan AM, האנטר L, יאנג D; תוצאות בעקבות קשירת כירורגי של arctiosus ductus פטנט אצל תינוקות בטרם עת בסקוטלנד. ארת 'דיס עוברית הילד Neonatal. 2012 ינואר (1): F39-44. doi: 10.1136 / adc.2010.206052. Epub 2011 אוגוסט 17.

  13. Bentham J, Meur S, Hudsmith L, et al; Echocardiographically הדריך סגירת צנתר של תעלות העורקים אצל תינוקות קטנים לפני הלידה ביחידה לטיפול נמרץ בילודים. Catheter קרדיובסק Interv. 2011 פברואר 1577 (3): 409-15. doi: 10.1002 / ccd.22637. 2010 אוקטובר 6.

  14. בריון LP, קמבל DE; Furosemide עבור arctiosus פטנט סימפטומטי arctiosus ב תינוקות indomethacin מטופלים. קוצ'רן.

  15. קליימן; תפקידו של פטנט ductus arteriosus והטיפולים שלה בפיתוח של dysplasia bronchopulmonary. סמינט פרינטול. 2013 אפריל 37 (2): 102-7. doi: 10.1053 / j.semperi.2013.01.006.

  16. Fowlie PW, דייוויס PG; אינדוקאצין מונע תוך-ורידי למניעת תמותה ותחלואה אצל תינוקות לפני הלידה. קוצ'רן. קובץ Syst Rev 2002 (3): CD000174.

  17. Fowlie PW, דייוויס PG; אינדומאטקין מניעתי לפגים: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה. ארת 'דיס עוברית הילד Neonatal. 2003 Nov88 (6): F464-6.

הולוקס ולגוס

יבלות ואפשרויות טיפול verroca