אבחון הנוסע הטרופי

אבחון הנוסע הטרופי

מאמר זה מיועד מקצוענים רפואיים

מאמרים מקצועיים הפניה נועדו אנשי מקצוע בתחום הבריאות להשתמש. הם נכתבו על ידי רופאים בבריטניה בהתבסס על ראיות מחקר, בריטניה והנחיות האירופי. אתה עלול למצוא את נסיעה למיקומים מרוחקים מאמר שימושי יותר, או אחד שלנו מאמרים בריאותיים.

אבחון הנוסע הטרופי

  • שאלות חשובות להיסטוריה
  • ממצאים הדורשים תשומת לב דחופה
  • הצגת מחלה
  • מחלות המועברות במגע מיני

מגמות נסיעות גלובל יש משמעות גידול עצום במספר האנשים הנוסעים לחו"ל, וכן למדינות מרוחקות יותר ויותר. בשנות ה -60, מספרם של הנוסעים הבינלאומיים הגיע ל -100 מיליון. עכשיו מעל 900 מיליון אנשים לנסוע לחו"ל מדי שנה.[1]

אין נתונים שפורסמו עבור מספר הנוסעים האלה "מהמסלול המוכה", אך ברור כי היעדים הללו פופולריים יותר ויותר. ברור גם כי הנגישות (הפרדוקסלית) שלהם משמעה שהם מושכים זן חדש של מטיילים - אלה שאינם צעירים או מתאימים במיוחד.

עבור אלה הנוסעים למדינה מתפתחת במשך חודש אחד, פציעה, בדרך כלל עקב תאונות דרכים (RTA), היא הסיבה השכיחה ביותר של תמותה ותחלואה. עם זאת, 50% יפתחו בעיה בריאותית במהלך הטיול שלהם.

  • 8% יראו רופא.
  • 5% יהיה חולה מספיק כדי להישאר במיטה.
  • 0.3% יחייבו קבלת אשפוז בבתי חולים (בין אם בחו"ל או בתמורה).
  • 0.05% ידרשו פינוי אווירי.
  • 0.001% ימותו.
  • 1-4% ממקרי המוות הקשורים לנפגעי מחלה נגרמים כתוצאה ממחלות זיהומיות.

החולה החוזר חולה מספק אתגר משמעותי. ייתכן שהם נחשפו לתנאים שאינך מכיר אותם, או אפילו לתנאים שאינך מודע להם.

חשוב לפתח מסננת אבחון כדי להוציא את הרציני ואת פוטנציאל קטלני, ותנאים אשר עלולים להוות סיכון בריאות הציבור. אם אינך בטוח, אנשי מקצוע בתחום הבריאות יכולים ליצור קשר עם רשת הבריאות הלאומית לבריאות ומרכז (NaTHNaC).

שאלות חשובות להיסטוריה

ההיסטוריה צריכה להיות ממוקדת על הגורם האפשרי של המחלה, אשר ישתנו עם שטח הנסיעה, אלא גם עם התנהגות לוקח סיכון ועם התנאים נתקל.

ההתמקדות הראשונית צריכה להיות על שלילת התנאים שהם פרוגרסיביים, ניתנים להעברה וניתנים לטיפול. זה עשוי להיות נחוץ כדי להודיע ​​על בריאות הציבור או מחלות זיהומיות יחידות מוקדם במטרה הכלה.

רופאים הרואים נוסעים חוזרים עשויים להרגיש מחוץ "אזור הנוחות שלהם, כפי שהם עשויים להיות מוצגים עם מחלות אשר הם לא מוכרים. רוב המחלות בקרב נוסעים חוזרים נגרמות על ידי זיהומים נפוצים כגון דלקת ריאות חיידקית. חלק יהיה בשל תנאים נדיר יותר, בבריטניה לפחות, וזה חשוב כדי לקבל קצת מודעות לשכיחות המחלה בתחומי הנסיעות, ואת היכולת לגשת עדכני מידע.

  • תסמינים - טבע, התחלה, משך.
  • תאריכי יציאה וחזרה.
  • שטח הנסיעה (הקובע את חשיפת המחלה).
  • כפרי / עירוני / יער / הרים - טבע השטח.
  • משך הביקור - הסיכון עולה עם משך השהות.
  • מטרת הנסיעה: לדוגמה, עובדי סיוע חירום ועובדי בריאות נמצאים בסיכון מוגבר למחלות זיהומיות.
  • התנהגות וסגנון חיים של פעילויות נוסעות מסוכנות מגדילות את סיכויי התקלה. שחייה במים מתוקים באזורים מסוימים מעלה את האפשרות של schistosomiasis.
  • מידת המגע עם האוכלוסייה המקומית.
  • קשר מחלות ידוע.
  • חרקים ידועים או נגיסות בעלי חיים, שריטות או ליקוקים.
  • יחסי מין לא מוגנים.
  • דיאטה בזמן נסיעה.
  • היסטוריה של חיסונים.
  • מניעה מלריה וציות.
  • פציעות או מחלות (איך ואיפה מטופלים: זריקות שניתנו, דם נלקח, דם transfused, ניתוח, ו סטריליות של ציוד ואספקה).

ממצאים הדורשים תשומת לב דחופה

מספר מחלות קשות, או גילויים של צורות חמורות של מחלות, עשוי להציג את הנוסע החוזר. הפרעות דימום אפשריות, סימנים נוירולוגיים ומצוקה נשימתית צריכות להניע תגובת חירום.נדרשת תגובה דחופה גם לחום אצל הנוסע החוזר המלווה בכל אחד מ:

  • פריחה
  • קוצר נשימה
  • רמת מודעות מודעת
  • דימום או דימום חריג
  • הקאות מתמשכות
  • שיתוק
  • צהבת

הצגת מחלה

קדחת מלווה בדרך כלל מחלה קשה אצל הנוסע החוזר, והוא יכול להצביע על מצב מתקדם במהירות כמו מלריה.

תנאים עם חום

  • מלריה:
    • זה צריך להיחשב בכל חולה המציג עם חום, אשר כבר באזור אנדמיה אנדמית בשנה האחרונה. צורות חמורות יותר של מלריה נוטות להציג בתוך חודש של חזרה מן הנסיעה.[2, 3]
    • קלינית המטופל יכול להתלונן על חום, צמרמורות, הזעות, כאבי ראש, כאבי שרירים, בחילה והקאות.
    • אבחנה סטנדרטית של זהב היא מציאת טפילים מלריה בשקופית.
  • הפטיטיס A:
    • מצב זה נרכש באמצעות בליעה אורו- faecal ו דגירה לוקח בערך חודש אחד.
    • יש בדרך כלל התפרצות פתאומית של חום, עייפות, בחילות ואז צהבת. המצב משתנה בין הפרעה מערכתית קלה כדי הפטיטיס הפטימיטיס עם כשל בכבד, אם כי זה נדיר.
  • קדחת הטיפוס:
    • זה מדווח כמעט מכל המדינות, אבל הוא מרוכז במדינות מתפתחות ובאזורים עם תברואה לא מספקת.
    • חום הוא סימן ההיכר של המחלה, עם ברדיקרדיה יחסית, שיעול יבש, עצירות ו splenomegaly. פריחה (כתמי ורדים) כאב ראש, שלשול עלול להתרחש.
  • כולרה:
    • השכיחות נמוכה מאוד בשני מקרים למיליון נוסעים.
    • כולרה גורמת לשלשול קטסטרופלי עם חוסר איזון נוזל ואלקטרוליטים
  • קדחת צהובה:
    • זה יתוש- Borne המחלה נמצא בחלקים של דרום אמריקה ואפריקה.
    • החיסון זמין והסמכות נדרשת כניסה לכמה מדינות.
    • המאפיינים כוללים חום, גרון כואב exudative, בצקת הפנים ואת הערמונית.
    • האבחון נעשה על סרולוגיה.
  • קדחת דנגי, קדחת Chikungunya, וירוס נילוס המערבי:
    • זיהומים Arbovirus הם הגורם העיקרי של חום ויראלי נוסעים חוזרים, נוטים להיות תקופות הדגירה קצר, בדרך כלל פחות משבועיים.[4]
    • קדחת דנגה הוא arbovirus הנפוץ ביותר בקרב נוסעים מועבר על ידי Aedes יתושים, אשר נוטים להיות עירוניים לנשוך במהלך היום. הסימפטומים הם דמויי שפעת, עם כאבי שרירים וחום. מגיפות להתרחש בדרום מזרח אסיה ומספר גדול של מקרים נרשמו בדרום אירופה. רוב המקרים הם דלקות קלות אבל השנייה על ידי סרוטיפ שונה יכול להיות חמור להוביל thrombocytopopenia.
    • קדחת Chikungunya נפוץ יותר ויותר, והוא דומה מאוד דנגי.
    • וירוס נילוס המערבי הוא הנפוץ ביותר יתוש הנגרמת זיהום ביבשת ארה"ב נמצא בכל האזורים הממוזגים והטרופיים של העולם. רוב המקרים הם תת קליניים, אבל זה יכול לגרום חום, כאבי ראש, מיאלגיה, הקאות וסימפטומים נוירולוגיים, כולל דלקת קרום המוח ו תסמונת כמו פוליאומיטיס של שיתוק רפה.
  • טייפוס:
    • זהו זיהום ricettsial חריף המציג עם חולשה, חום ופריחה עם כאבי פרקים. הטפסים כוללים מגיפת מגיפה, טיפוס הטיפוס וטיפוס.
  • רוקי מאונטן קדחת:
    • זהו מצב rickettsial קטלני ביותר ביבשת ארה"ב, אם כי רק 800 מקרים עגולים בשנה הם דיווחו. היא נושאת את הסימפטומים ולעתים נקראת "טיפוס הטיפוס", כפי שהיא יכולה להידמות לטיפוס, עם קדחת, חולשה, פריחה המעייתית ופריחה מקולארית אשר הופכת מאוחר יותר למאקולופולרית. זה יכול להשפיע על מערכת העצבים המרכזית הנשימה.
  • קדחת דימומית ויראלית:
    • אלה הם קבוצה של וירוסים RNA אשר נע בין הפרעות מתונות (כגון מצב סקנדינביה אפידמיית נפרופתיה) לתנאים של infectivity גבוהה וקטלניות אשר יכול להתקדם במהירות חום גבוה, הלם ומוות.
    • חולים עם חום, מיאלגיה, שלשולים והקאות, כאב פלוריטי, הלם ודימום נטייה.
    • בריאות.
    • וירוסים ספציפיים כוללים:
      • נגיפי מרבורג ואבולה: נמצאו בסודאן, זאיר וקניה.
      • קדחת לאסה: נמצא בניגריה, סיירה ליאונה וליבריה.
  • כלבת:
    • זה מוצג כמו קדחת לא ספציפית עם או ללא דלקת הלוע.
    • זה מועבר בדרך כלל על ידי הרוק של חיה נושכת, למרות זיהום על ידי שאיפה של צואה עטלף או שריטה שריטה גם אפשרי. אתר הנשיכה עשוי לגרד. מקורות נפוצים הם עטלפים וכלבים.
    • תקופת הדגירה יכול להיות ממושך והוא קשור למרחק הנגיף חייב לנסוע מן האתר לנשוך את מערכת העצבים המרכזית.
  • מגפה:
    • נישא על ידי פרעושים מכרסם הוא אנדמי במרמוטים. זה נפוץ ברחבי העולם. העברה אנושית לבנאדם נפוצה.
    • הצורה הנפוצה ביותר היא bobonic, אשר תכונות נפיחות עדינה של בלוטות הלימפה - buboes. מגפה פנאומטית מדבקת את הריאות בעיקר, ומגיפה ספטימית היא מובנת מאליה.
  • ברוסלוזיס:
    • נישא בחיות משק ומוצריו. היזהרו גבינות לא מבושלות במדינות עם מערכות בריאות הציבור עניים.
    • הסימפטומים הם כמו שפעת.
  • Histoplasmosis:
    • Histoplasmosis מועבר על ידי נבגים פטרייתיים, אבל במקרים האחרונים נרכשו באמצעות הזנת מערות עטלף ואבק שואף guano.
    • מחלת ריאות קיימת מעלה את הסיכון לנוסע.
    • קדחת מלווה בכאב בחזה ובשיעול.

כמו כן, שקול את כל הסיבות של הספטימיה ו דלקת קרום המוח.

הפניה מוקדמת ליחידה למחלות זיהומיות מקומיות תספק את העצה היעילה והעדכנית ביותר בנושא הניהול.

שלשולים

הבעיה הנפוצה ביותר נתקלים חוזרים נוסעים היא שלשול של הנוסע. עד 40% מהנוסעים לטווח קצר למדינות מתפתחות ועד 70% מהנוסעים ארוכי הטווח יחוו לפחות שלשול אחד.[5]

רוב המקרים של שלשולים הם קלים, של משך קצר ואינם דורשים טיפול אנטיביוטי. עם זאת, נוסעים המפתחים שלושה שרפרפים רפויים או יותר במשך שמונה שעות, במיוחד אם הם קשורים בחילה, הקאות, התכווצויות בטן, חום או דם בצואה, עשויים להפיק תועלת מטיפול אנטי-מיקרוביאלי. אנטיביוטיקה בדרך כלל ניתנים 3-5 ימים. Fluoroquinolones הן תרופות הבחירה. משטרי מרשם נפוצים הם 500 מ"ג של ciprofloxacin פעמיים ביום או 400 מ"ג של נפלוקסקסין פעמיים ביום במשך 3-5 ימים.

רוב המקרים של שלשול של הנוסע הם חיידקים, עם enterotoxic אי קולי הגורם הנפוץ ביותר, בהפקת שרפרפים מימיים עם התכווצויות אך ללא חום. ישנם מספר גורמים פוטנציאליים פוטנציאליים אחרים. מכיוון שהמצב נגרם על ידי אכילה ושתייה של מזון ומים מזוהמים, אנשים הנוסעים בתנאים פרימיטיביים יחוו יותר בעיות. הסיכון הגבוה ביותר נמצא עם נסיעה לאסיה, אפריקה ואמריקה הלטינית.

כאשר השלשול הוא חמור, עקוב מדם ו / או ממושך, נדרשת חקירה מעבדה. איפה החולה הוא חולה מאוד ואולי septicaemic, תרבות הדם היא חובה.[5]

חקירה ראשונית
זה צריך לכלול:

  • שרפרף עבור מיקרוסקופיה, תרבות ורגישות לחפש פתוגנים אנטריים. ייתכן שיהיה צורך במדגם נפרד לבדיקת דם נסתרת.
  • בקש שרפרף צואה עבור אנטיגנים giardial.
  • במקרים של שלשולים כרוניים, לשקול בדיקת סובלנות לקטוז או מבחן שילינג עם גורם מהותי.
  • יעץ למטופלים על היעילות המופחתת של הגלולה למניעת הריון.
  • אנדוסקופיה עם ביופסיה ו duodenal לשאוב או קולונוסקופיה עם ביופסיות ותרבויות צריך לעקוב אם הבדיקה הראשונית היא לא אבחון; גם לשקול ultrasonography ו ממוחשבת או דימות מגנטי גם כן.

מחלה בדרכי הנשימה

זה מתפשט באמצעות שיעול ומגע קרוב לנשימה.

  • שפעת:
    • זה קורה בעונת החורף באזורים ממוזגים, ואת השנה באזורים הטרופיים.
  • שחפת (TB):
    • TB יש תפוצה ברחבי העולם.
    • סיכון החשיפה קשור למשך השהות באזורי השכיחות הגבוהה ומידת המגע עם אוכלוסיות מקומיות שבהן השחפת שכיחה.
    • טיבם ונסיבות הקשר שלהם עם אנשים מקומיים עשויים להיות גורמים חשובים לסיכון; עבודה בתחום הבריאות היא בסיכון גבוה במיוחד.
    • תחלואה, כגון סוכרת, טיפול ארוך טווח סטרואידים, מחלת כליות כרונית ולימפומה ממאירה גם להגדיל את הסיכון.
    • זיהום משותף עם וירוס החיסוני האנושי (HIV) נושא את הסיכון הגדול ביותר לפתח שחפת פעילה. זה בערך 7-10% בשנה.
  • מחלת נשימה פנדמית:
    • זה כולל תסמונת נשימה חריפה חמורה (SARS), שפעת העופות שפעת החזירים.
    • ההתפרצות הגדולה הראשונה של הסארס הייתה בסינגפור במרס 2003; מקרים דווחו גם בטורונטו.
    • מחקרי שורה ראשונה צריכים לכלול:
      • Sputum מדגם עבור מיקרוסקופיה, תרבות רגישויות.
      • CXR.

לימפדנופתיה

שקול מגיפה, HIV, זיהום ricettsial, brucellosis, leishmaniasis, קדחת דנגה, lymphogranuloma וניר קדחת Lassa.

צהבת

דלקת כבד ויראלית, cholangitis, מורסה בכבד, leptospirosis (רק 10% מהמקרים), קדחת הטיפוס, קדחת דנגה, קדחת צהובה hemoglobinathathies צריך להיחשב. צהבת היא נדיר מלריה, למרות שזה יכול להתרחש עקב heemolysis intravascular, מופץ קרישה intravascular, ו, לעתים נדירות, "מלריה הפטיטיס".

Hepatosplenomegaly

נגיף הפטיטיס, מלריה, brucellosis, קדחת טיפוס, leishmaniasis, schistosomiasis ו toxoplasmosis צריך להיחשב.

גרוס תפוח

מלריה, leishmaniasis הקרביים, טריפנוסומיאזיס, טיפוס, brucellosis, הטיפוס ואת קדחת דנגה צריך להיחשב.

אנמיה

שקול תולעי קרס, מלריה ו leishmaniasis הקרביים.

פריחות בעור

  • מחלת מנינגוקוקל, קדחת צהובה, קדחת דנגה, זיהום ריקטסיאלי וקדחת דימומית נגיפית יכולה לגרום לפטצ'יאיה או לחבורות.
  • חום קוצני הוא רגישות לשמש אשר נותן פריחה איריטמית מגרד מאוד, בדרך כלל בקפל העור.
  • קדחת דנגה מציג עם פריחה כללית לאחר נסיעה מן הטרופיים ואינדונזיה. שידור הוא מאדם לאדם יתוש. ישנם כאבי ראש חמורים וחום עם כאבי מפרקים ושרירים חזקים.
  • Trypanosomisis מציג עם פריחה, חום ובלוטות בלוטות הלימפה. בעקבות נסיעה דרום ומזרח אפריקה, דרום אמריקה, אנגולה, סודן, קונגו, ואוגנדה. יש תקופת הדגירה משתנה.
  • Migrans הזחל עורית היא נדיר, אך ניתן למצוא לאחר נסיעה לתאילנד ודרום מזרח אסיה. יש נגעים ניידים, מגרדים, שעשויים לנוע עד 1 ס"מ לשעה. הם הנפוצים ביותר על הגפיים.
  • צרעת או מחלת הנסן מאופיינת במספר נגעים סימטריים. מורחים הוא דרך טיפת הנשימה מאדם לאדם.
  • הלישמניאס נובע מנשוך של סנפיר נגוע. הנשיכה הופכת להיות פרווריטית וכואבת. הנוסע עשוי להופיע עם חסימת האף ודימום.

מחלות המועברות במגע מיני

  • הרוב (56%) של נוסעים מערביים שיש להם מערכת יחסים מינית חדשה בעת נסיעה, לקיים יחסי מין עם מטיילים ממדינות מפותחות אחרות.[6]
  • 25% מתחילים ביחסים עם בן זוג חדש, ו -66% אינם משתמשים בקונדום, או באופן לא עקבי.

הזיהומים המועברים במגע מיני ביותר מבחינה קלינית (STI) הם זיבה, עגבת, כלמידיה ואיידס.

  • כל חולה סימפטומטי צריך להיות מופנה מרפאה של גנטורינריה לניהול נוסף, כולל הקרנה עבור זיהומים אחרים מעקב אחר מגע.

HIV

HIV נמצא ברחבי העולם. Transmissibility הוא גדל בנוכחות אחרים STIs, שיתוף שחפת קיים חסינות מופחתת. אפריקה שמדרום לסהרה והמזרח הרחוק היו אזורי הסיכון הגבוהים ביותר לשידור באמצעות יחסי מין לא מוגנים, אבל זה יכול להתרחש בכל מקום.

  • חשיפה למניעת HIV היא שנויה במחלוקת. שלוש תרופות אנטי-טרויטרואליות צריכות להתחיל תוך 72 שעות מחשיפה.
  • בדיקות ראשוניות צריכות לכלול גם הפטיטיס B ו- C.
  • הבדיקה צריכה לחזור על עצמה בעוד שישה חודשים.
  • אם החולה מציג בתוך שבועיים של מגע, קורס חיסונים פעיל הפטיטיס B עשוי לספק הגנה כלשהי.

גורם חום קדחת נרכש על ידי תקופת הדגירה

תקופת דגירהמחלה
קצר (<10 ימים)
  • זיהומים Arboviral (דנגי, chikungunya)
  • גסטרואנטריטיס, חריפה (חיידקית, ויראלית)
  • קדחת חוזרת (בורליה)
  • דלקת נשימתית (חיידקית, ויראלית)
  • זיהום Rickettsial (למשל, טיפוס, רוקי מאונטן קדחת)
  • מלריה (פלסמודיום, 6-90 ימים, בדרך כלל <30 ימים)
  • קדחת לאסה, נגיף מרבורג
  • וירוס אבולה (2-12 ימים)
  • וירוס הנילוס המערבי
  • כולרה
  • מגפה
  • קדחת צהובה (3-16 ימים)
  • שפעת
  • סארס
בינונית (10-21 ימים)

בקטריאלי:

  • ברוסלוזיס
  • קדחת אנטרי (טיפוס וטיפוס פרטיפואיד)
  • Leptospirosis
  • מליואידוזיס
  • קדחת Q (קוקסיילה)
  • וירוס אבולה

פטרייתי:

  • Coccidioidycycosis
  • Histoplasmosis
  • Chagas 'המחלה, חריפה
  • מלריה (P. falciparum)
  • טריפנוסומה (מחלת השינה האפריקאית במזרח אפריקה / רודזיה)

ויראלי:

  • Cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr וירוס (EBV), HIV
  • קדחת דימומית ויראלית
  • קדחת צהובה
לונג (> 21 ימים)

בקטריאלי:

  • ברוסלוזיס
  • שחפת

פלוק:

  • Schistosomiasis (חריפה)

פרוטוזוואל:

  • מורסה בכבד אמבי
  • מלריה (כולל P. falciparum)
  • טריפנוסומה (מערב אפריקה / מחלת השינה גמביה)
  • לישמניאזיס הקרביים

ויראלי:

  • HIV, דלקת כבד נגיפית
  • כלבת (עד שנה)

האם מידע זה שימושי? כן לא

תודה, שלחנו הודעת דוא"ל לסקר כדי לאשר את ההעדפות שלך.

קריאה נוספת והפניות

  • מתאים לנסיעות; הגנה על בריאות סקוטלנד

  • מידע בריאותי עבור נסיעות לחו"ל "ספר צהוב"; לאומי נסיעות רשת בריאות ומרכז (NaTHNaC)

  • קרול, וויליאמס; חיסון טרום נסיעה וטיפול רפואי בטיול ההריון. נסיעות מד להדביק Dis. 2008 ספטמבר (5): 259-75. Epub 2008 אוגוסט 16.

  • Carroll B, Daniel A, Behrens RH; בריאות בריאות. חלק 1: הכנת הנוסע טרופי. Br J אחיות. 2008 ספטמבר 11-2417 (16): 1046-51.

  • Greaves D, Coggle S, פולארד C, et al; Strongyloides זיהום stercoralis. BMJ. 2013 יולי 30347: f4610. doi: 10.1136 / bmj.f4610.

  • וונג CS, Behrens RH; בריאות בריאות. חלק 2: ייעוץ למבקרים המבקרים חברים וקרובים בחו"ל. Br J אחיות. 2008 ספטמבר 25 אוקטובר 817 (17): 1099-103.

  1. הבינלאומי נסיעות ובריאות; ארגון הבריאות העולמי

  2. לגעת; הערכה של מחלת חום אצל הנוסע החוזר. רופא אוסט אוסט. 2007 מאי 36 (5): 328-32.

  3. סמית ', ברדלי DJ, סמית', ואח '; מיובאים מלריה וקבוצות סיכון גבוה: מחקר תצפיתי באמצעות נתוני מעקב בבריטניה 1987-2006. BMJ. 2008 יולי 3337: a120. doi: 10.1136 / bmj.a120.

  4. סנאנאיק S; קדחת דנגה קדחת קדחת דנגי - אתגר אבחון. רופא אוסט אוסט. 2006 אוגוסט 35 (8): 609-12.

  5. גולדסמיד JM, לגעת הרשות הפלסטינית; הנוסע החוזר עם שלשולים. רופא אוסט אוסט. 2007 מאי 36 (5): 322-7.

  6. הוקס, הארט ג; ענייני בריאות מינית של גברים: קידום בריאות הפוריות בהקשר בינלאומי. בריאות Trop מד Int. 2000 יולי (7): A37-44.

אבחון טרום לידתי

דלקת הלבלב חריפה