אנפילקסיס וטיפול בה
טראומת חירום-רפואה-ו-

אנפילקסיס וטיפול בה

מאמר זה מיועד מקצוענים רפואיים

מאמרים מקצועיים הפניה נועדו אנשי מקצוע בתחום הבריאות להשתמש. הם נכתבו על ידי רופאים בבריטניה בהתבסס על ראיות מחקר, בריטניה והנחיות האירופי. אתה עלול למצוא את אנפילקסיס מאמר שימושי יותר, או אחד שלנו מאמרים בריאותיים.

אנפילקסיס וטיפול בה

  • מבוא
  • שכיחות
  • אטיולוגיה
  • מצגת
  • אבחנה דיפרנציאלית
  • טיפול חירום
  • מעקב

מבוא

Anaphylaxis תגובה חריגה, מסכנת חיים, הכללה או מערכתית, אשר סביר להניח כאשר שני הקריטריונים הבאים מתקיימים:

  • התפרצות פתאומית והתפתחות מהירה של הסימפטומים.
  • מסוכן חיים ו / או נשימה ו / או בעיות במחזור.

שינויים בעור ו / או רירית (שטיפה, אורטיקריה, בצקת אנגיוגרפיה) יכולים להתרחש גם, אך נעדרים בחלק ניכר מהמקרים.

הזיהוי והניהול שלה מבוססים על הנחיות ההחייאה של מועצת בריטניה.[1]

עם זאת, חשוב בקווים מנחים להדגיש את החשיבות של ניהול מיידי של אדרנלין (אפינפרין) ואת ההחייאה אמצעים. השימוש באנטי-היסטמינים נכלל בקווים המנחים, אך קיים חוסר ראיות כדי לתמוך או להפריך את ערכם בטיפול באנפילקסיס. הם בהחלט משניים מאוד חשוב ושימושי לטיפול תופעות עורית של אנפילקסיס (במיוחד את pruritus) אבל בלי להקל על דרכי הנשימה או לחץ דם. הם עשויים אכן לסבך את ניהול בגלל הסיכון של נמנום עם השימוש שלהם. מינון של antihistamines בהחלט לא לעכב ניהול של אדרנלין (אפינפרין). קיים חוסר ראיות דומה לשימוש בסטרואידים, למרות שהם עשויים להיות בעלי ערך במניעת תגובה ביפאסית.

שכיחות

מספר האנשים שחווים תגובות אלרגיות מערכתיות חמורות גדל. השכיחות היא בערך 1-3 תגובות לכל 10,000 תושבים בשנה, אם כי אנפילקסיס לא תמיד מזוהה, כך מחקרים מסוימים בבריטניה עשויים לזלזל בשכיחות.[1]

אטיולוגיה

תגובה אנפילקטית מתרחשת כאשר אלרגן מגיב עם נוגדנים ספציפיים של IgE על תאי תורן ובזופילים (תגובה מסוג 1), מה שגרם לשחרור מהיר של היסטמין מאוחסן וסינתזה מהירה של מתווכים חדשים. אלה גורמים דליפה נימי, בצקת רירי ולבסוף הלם וחנק. תגובות אנאפילקטיות עשויות להשתנות בחומרתן ובקצב ההתקדמות שלהן - הן יכולות להתקדם במהירות (מעל כמה דקות) או לפעמים בצורה דו-מינית. לעתים נדירות, גילויים עשויים להתעכב על ידי כמה שעות (הוספת קושי אבחון), או להתמיד במשך יותר מ 24 שעות. תגובות אנאפילקטואדיות אינן IgE בתיווך אלא לגרום הפעלה דומה תא התא.

מספר משמעותי של מקרים של אנפילקסיס הם אידיופתיים.[1]

הנפוצים ביותר של גורמים anaphylaxis הם:[2]

מזון

  • בוטנים.
  • פולסים.
  • אגוזי עץ (אגוזי ברזיל, שקדים, אגוזי לוז).
  • דגים ופירות ים.
  • ביצים.
  • חלב.
  • סומסום.

ארס
לדוגמה:

  • עקיצות דבורה.
  • צרעות צרעה.

סמים
אלו כוללים:

  • אנטיביוטיקה.
  • אופיואידים.
  • תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAID).
  • אמצעי ניגודיות תוך ורידי (IV).
  • מרפי שרירים.
  • תרופות הרדמה אחרות.

מצגת

יש לעיתים קרובות (אך לא תמיד) היסטוריה של רגישות קודמת לאלרגן, או היסטוריה של חשיפה לאחרונה לתרופה חדשה (למשל, חיסון). בתחילה, המטופלים מפתחים בדרך כלל תסמיני עור, כולל גירוד כללי, אורטיקריה ואריתמה, דלקת נפיחות, דלקת הלחמית ובצקת.

סימנים כי דרכי הנשימה הופך מעורבים גירוי של החך או meatus השמיעה החיצונית, dyspnoea, בצקת הגרון (stridor) ו צפצופים (bronchospasm). הסימפטומים הכלליים כוללים דפיקות לב, טכיקרדיה (בניגוד לברדיקרדיה בפרק אפיזופאלי פשוט בזמן החיסון), בחילות, הקאות וכאבי בטן, תחושת חולשה - תחושה של אבדון קרב; ובסופו של דבר, התמוטטות וחוסר הכרה.[3]

נפיחות בדרכי הנשימה, סדידור, קשיי נשימה, צפצופים, ציאנוזה, לחץ דם, טכיקרדיה ומילוי מילוי נימי מרמזים על תגובה חמורה.[1]

אם אין היסטוריה זמינה בחולה שהתמוטט, השתמש בגישת תמיכה מתקדמת של ABCDE (ראה אלגוריתם התייחסות מהיר תחת 'טיפול חירום', להלן) כדי לזהות ולטפל בתגובה אנפילקטית. לטפל בבעיות מסכנות חיים כפי שאתה מוצא אותם. העקרונות הבסיסיים של הטיפול זהים לכל קבוצות הגיל.

אבחנה דיפרנציאלית[1]

סכנת חיים

  • לפעמים תגובה אנפילקטית יכולה להופיע עם סימפטומים וסימנים הדומים מאוד לאסטמה מסכנת חיים - זה שכיח ביותר אצל ילדים.
  • לחץ דם נמוך (BP) - או נורמלי בילדים - עם פריחה פיזית או purpuric יכול להיות סימן של הלם ספיגה.
  • חפשו עזרה מוקדמת אם יש ספקות לגבי האבחון והטיפול.

תנאים ללא סכנת חיים

אלה בדרך כלל מגיבים צעדים פשוטים:

  • חולשה (פרק וזואגל).
  • התקף חרדה.
  • נשימה מחזיק אפיזודה אצל ילד.
  • אודטיאריה (לא אלרגית) או בצקת.

טיפול חירום[1]

טיפול במצב חירום פירושו, ללא דיחוי, הערכה שיטתית וטיפול שיטתי.

התייחסות מהירה אלגוריתם אנפילקסיס

  • הערכה מהירה:
    • אirway: לחפש ולהקל על חסימת דרכי הנשימה; קוראים לעזרה מוקדם אם יש סימנים של חסימה. הסר כל עקבות של אלרגן שנותר (למשל, שברי אגוז שנתפסו בשיניים, עם מי פה, עקיצות דבורים מבלי לדחוס את כל ארס המצורפת שקים).
    • בreathing: לחפש ולטפל bronchospasm וסימנים של מצוקה נשימתית.
    • גצבע, דופק BP.
    • ד: להעריך אם להגיב או לא מודע.
    • הxposure: להעריך את העור עם חשיפה נאותה, אך למנוע אובדן עודף חום.
  • שקול אנפילקסיס כאשר יש היסטוריה תואמת של התחלה מהירה תגובה אלרגית קשה סוג עם קשיי נשימה ו / או לחץ דם נמוך, במיוחד אם יש שינויים בעור הנוכחי.
  • תן זרימת חמצן גבוהה - באמצעות מסכה עם מאגר חמצן (יותר מ 10 ליטר דקות -1 כדי למנוע התמוטטות המאגר).
  • הנח את החולה שטוח:
    • הרם את הרגליים (בזהירות, שכן זה עלול להחמיר בעיות נשימה).
    • בחולים בהריון, השתמש הטיה לרוחב שמאל של לפחות 15 ° (כדי למנוע דחיסה caval).
  • אדרנלין (אפינפרין) (IM) בהיבט האנטרו-מטרי של השליש האמצעי של הירך (בטוח, קל ויעיל):
    • מינון מיידי למינון 0.5 מ"ג IM (= 500 מיקרוגרם = 0.5 מ"ל של 1: 1000) אדרנלין (אפינפרין).
    • מינון של הילד IM (נפח שווה של 1: 1000 אדרנלין (אפינפרין) מוצג בסוגריים):
      • > 12 שנים: 500 מיקרוגרם IM (0.5 מ"ל), כלומר זהה למינון הבוגר.
        300 מיקרוגרם (0.3 מ"ל) אם הילד קטן או preubertal.
      • > 6-12 שנים: 300 מיקרוגרם IM (0.3 מ"ל).
      • <6 שנים: 150 מיקרוגרם IM (0.15 מ"ל).
      IM אדרנלין (אפינפרין) יש לחזור אחרי 5 דקות אם אין שיפור קליני. חולים הדורשים מינון חוזר של IM עשויים להפיק תועלת מאדרנלין IV (אפינפרין). בנסיבות אלה, עזרה מומחה נדרש בהקדם האפשרי.
    • NB: IV אדרנלין (אפינפרין) צריך להיות מנוהל רק על ידי אלה עם ההכשרה הנדרשת ניסיון - כגון הרדמה, אינטנסיביסטים ורופאי מחלקת חירום. זה יכול להיות מנוהל כמו מינון בולוס או עירוי. חולים הדורשים מינון חוזר של בולוס צריכים להתחיל עירוי של אדרנלין (אפינפרין).
    • NB: מינון חצי של אדרנלין (אפינפרין) עשוי להיות בטוח יותר לחולים במעכבי אמיטריפטילין, אימיפרמין, מונואמין אוקסידאז (MAOI) או חוסם ביתא.
  • כאשר מיומנויות וציוד זמינים:
    • הקמת דרכי הנשימה (ב anaphylaxis, חסימת דרכי הנשימה נפיחות רקמה קשה להתגבר אינטובציה מומחה מוקדם נדרש לעתים קרובות).
    • אתגר נוזל IV:
      • הכנס אחד או יותר גדול נשאו cannulae IV (לאפשר את הזרימה הגבוהה ביותר).
      • השתמש בגישה תוך-עינית (אם הוכשר לעשות זאת) אצל ילדים כאשר הגישה IV קשה.
      • תן אתגר נוזל מהיר:
        • מבוגרים - 500 מ"ל של תמיסת קריסטלויד חימם (למשל, Hartmann של או 0.9% מלוחים) ב 5-10 דקות אם החולה הוא normotensive או 1 L אם החולה הוא hypotensive.
        • השתמש בכמויות קטנות יותר (למשל, 250 מ"ל) לחולים מבוגרים עם אי ספיקת לב ידועה והשתמש בניטור קרוב יותר (הקשב לחזה לאחר הקרחת כל בולוס).
        • השימוש בניטור פולשני (למשל, לחץ ורידי מרכזי) יכול לסייע בהערכת החייאה נוזלית.
        • לילדים - לתת 20 מ"ל / ק"ג של קריסטלויד מחומם.
    • כלורפנמין (לאחר החייאה ראשונית). מינון תלוי בגיל:
      • > 12 שנים ומבוגרים: 10 מ"ג IM או IV לאט.
      • > 6-12 שנים: 5 מ"ג IM או IV לאט.
      • > 6 חודשים -6 שנים: 2.5 mg IM או IV לאט.
      • <6 חודשים: 250 מיקרוגרם / ק"ג IM או IV לאט.
    • הידרוקורטיזון (לאחר החייאה ראשונית). מינון תלוי בגיל:
      • > 12 שנים ומבוגרים: 200 מ"ג IM או IV לאט.
      • > 6-12 שנים: 100 מ"ג IM או IV לאט.
      • > 6 חודשים -6 שנים: 50 מ"ג IM או IV לאט.
      • <6 חודשים: 25 מ"ג IM או IV לאט.
    • המשך ההידרדרות הנשימתית דורש טיפול נוסף עם ברונכודילטור, כגון סאלבוטאמול (בשאיפה או IV), ipratropium (inhaled), aminophylline (IV) או מגנזיום גופרתי (IV - ללא הסמכה לא מורשית). מגנזיום הוא vasodilator והוא יכול מתח נמוך והלם. עבור מנות, עיין ב הבריטי הבריטי נוסחאות (BNF).[4]
    • צג:
      • דופק oximetry
      • א.ק.ג.
      • BP

מעקב

  • יש לתת חמצן לכל החולים החולי נפש.
  • לשמור על PaO2 כפי קרוב ככל האפשר (כ 13 kPa או 100 מ"מ כספית).
  • כאשר / אם oximeter הדופק זמין:
    • טיטרציה את החמצן כדי לשמור על רוויה החמצן של 94-98%.
    • בחולים החולים זה לא תמיד אפשרי ולכן ייתכן שיהיה עליך לקבל ערך נמוך יותר, כלומר מעל 8 kPa (60 מ"מ כספית), או 90-92% חמצן רוויה על oximeter הדופק.
  • ספו רגיל2 על חמצן לא בהכרח אומר אוורור הוא מספיק (כי oximeter הדופק מזהה חמצון ולא hypercapnia). החולה עלול לנשום בצורה לא נכונה (עם PaCO גבוה2).
  • השתמש אוורור מסכה שקית בעת קורא בדחיפות לעזרה מומחה. בתגובת אנפילקטי, חסימה בדרכי הנשימה העליונות או ברונכוספזם עלולה להפוך את מסיכת שקית האוורור לקשה או בלתי אפשרית.
  • שקול אינטובציה קנה הנשימה מוקדם (אם ציוד ומומחיות זמינים). אם החולה הוא intubated, לתת חמצן ריכוז גבוה עם שקית עצמית מנופח. לעיתים נדרש צורך ב - tracheotomy חירום.

לחץ דם - להעריך מחדש את קצב הדופק BP באופן קבוע (כל 5 דקות).
לכוון ל:

  • אצל מבוגרים, BP רגיל (או סיסטולי BP גדול מ -100 מ"מ כספית).
  • בילדים:
    • 0-1 חודש: מינימום 50-60 מ"מ כספית.
    • > 1-12 חודשים: מינימום 70 מ"מ כספית.
    • > 1-10 שנים: 70+ (גיל בשנים x 2) מ"מ כספית.
    • > 10 שנים: מינימום 90 מ"מ כספית.
  • אם החולה לא לשפר, לחזור על האתגר נוזל.
  • אם יש סימפטומים וסימנים של אי ספיקה לבבית (קוצר נשימה, קצב לב מוגבר, עלייה ב- JVP, צליל לב שלישי, וקרצופים מעוררי השראה בריאות על ההשראה):
    • הפחיתו או עצרו את עירוי הנוזלים.
    • לחפש עזרה מומחה (inotropes או vasopressors ייתכן שיהיה צורך).

חקירה נוספת

ניתן למדוד טריפטאז בסרום-תורן במקרים של אנפילקסיס, במיוחד כדי להבהיר את האבחנה שבה קיימת עמימות. טריפטז הוא סמן מועדף להדגמה degranulation תא של התורן (גובה histamine, למשל, הוא חולף מאוד).

רמות של טריפטז בסרום, שהוא פרוטאז ספציפי לתאי התורן, שיא בשעה אחת לאחר תגובה אנפילקטית, שנותרו גבוהות במשך כשש שעות. רמות גבוהות של רמות טריפטז בסרום מרמזות גם על פירוק מסיבי של תא-מאסטרים, כפי שקורה באנאפילקסיס, או מצב כמו mastocytosis. עם זאת, לא כל מקרה של אנפילקסיס גורם לעלייה טריפטז - הן רגישות וספציפיות הם סביב 95%. הדרכה של המכון הלאומי לבריאות ומצוינות (NICE) מייעצת למדידת טריפטז של תורן:[5]

  • בהקדם האפשרי לאחר טיפול חירום עבור אנפילקסיס.
  • 1-2 שעות לאחר תחילת הסימפטומים הראשונים של אנפילקסיס (ולא יאוחר מ 4 שעות).

מדגם נוסף ניתן לקחת לאחר 24 שעות או במעקב במרפאת אלרגיה. זה קובע את רמת הבסיס של הפרט. אצל ילדים (מתחת לגיל 16), טריפטז של תורן-תזה צריך להיות רק נמדד במקרים שנחשבו להיות אידיופתיים, ארס- Induced או הקשורים לסמים.

תצפית

  • התבוננו בחולים במשך 6-12 שעות מתחילת הסימפטומים, בהתאם לתגובתם לטיפול חירום.[5]
  • אם הסימפטומים נשלטים במהירות ובקלות, תקופה קצרה יותר של תצפית מאי להיות הולם. כאן יש צורך להבטיח פריקה בטוחה לטיפול של מבוגר, עם ייעוץ על מה לעשות במקרה של קשיים נוספים (כלומר תגובה ביפסי).[5]
  • ילדים מתחת לגיל 16 עם אנפילקסיס צריכים להתקבל תחת טיפול של צוות ילדים, ולא רק מקבל טיפול חירום במחלקת החירום.[5] עם זאת, בפועל, מחלקות חירום רבות יש מתקני ילדים ספציפיים יחידות תצפית. לעתים קרובות פריקה מהירה יכול להתבצע בבטחה.

מעקב

כאשר הזמן מאפשר:

מיידי

  • קח היסטוריה מלאה מן המטופל (קרובי משפחה, חברים, ועובדים אחרים). זה צריך לכלול תיעוד כל הסימפטומים במלואם, כדי לאשר את האבחנה. בפרט, להקליט את הזמן של תחילת התגובה ואת הנסיבות מיד לפני תחילת הסימפטומים.[5]
  • בדוק את הערות המטופל ואת תרשימים. לימוד הן מוחלטות והן מגמות של ערכים הקשורים לסימנים חיוניים.
  • בדוק כי תרופות שגרתיות הם prescribed ו ניתנת.
  • סקור את התוצאות של מעבדה או חקירות רדיולוגיות.
  • חשבו על רמת הטיפול הנדרשת על ידי המטופל - למשל, הובלה לבית החולים אם בקהילה.
  • הערות של המטופל, לעשות ערכים מלאים של הממצאים שלך, הערכה וטיפול. רשום את תגובת החולה לטיפול.
  • שקול טיפול סופי של מצבו הבסיסי של המטופל.

בטווח הרחוק

  • עיין במרפאה אלרגית או אלרגיה כדי לנסות לזהות את האלרגן, כך שניתן יהיה למנוע זאת בעתיד.
  • ארגן שימוש עצמי בהזרקות העט טעון מראש עבור התקפות עתידיות (למשל, EpiPen®, המכיל 0.3 מ"ל של 1 ב 1000 כוח (כלומר, 300 מיקרוגרם) למבוגרים, ו לילדים 0.3 מ"ל של 1 בשנת 2000 (150 מיקרוגרם) ). זה שוב עשוי להיעשות הטובה ביותר במרפאות אלרגיה. חשוב כי הטכניקה לשימוש אלה אוטומטי מזרקים צריך להיות הפגינו ולימד.[1]
  • תן תוכנית ניהול עצמי בכתב, מידע על אנפילקסיס ותגובות ביפסי, ופרטים של הסימנים והתסמינים האפשריים של תגובה אלרגית חמורה.[5]
  • עודד את החולה ללבוש צמיד זיהוי חירום רפואי או דומה.

האם מידע זה שימושי? כן לא

תודה, שלחנו הודעת דוא"ל לסקר כדי לאשר את ההעדפות שלך.

קריאה נוספת והפניות

  • אנפילקסיס; נייס איכות, מרץ 2016

  1. טיפול חירום בתגובות אנאפילקטיות - הנחיות לספקי שירותי בריאות; הנחיות החייאה (בריטניה) (2008)

  2. תולעת M, אקרמן O, Dolle S, et al; מפעילים וטיפול באנאפילקסיס: ניתוח של 4,000 מקרים מגרמניה, אוסטריה ושוויץ. Dtsch Arztebl Int. 2014 מאי 23111 (21): 367-75. doi: 10.3238 / arztebl.2014.0367.

  3. סימונס, שייח א; אנפילקסיס: הפרק החריף ומעבר לו. BMJ. 2013 Feb 12346: f602. doi: 10.1136 / bmj.f602.

  4. הבריטי הבריטי נוסחאות (BNF); NICE Evidence Services (גישה לבריטניה בלבד)

  5. אנפילקסיס; הקווים המנחים הקליניים של נייס (דצמבר 2011)

אבחון טרום לידתי

דלקת הלבלב חריפה