הפלה
טראומת חירום-רפואה-ו-

הפלה

מאמר זה מיועד מקצוענים רפואיים

מאמרים מקצועיים הפניה נועדו אנשי מקצוע בתחום הבריאות להשתמש. הם נכתבו על ידי רופאים בבריטניה בהתבסס על ראיות מחקר, בריטניה והנחיות האירופי. אתה עלול למצוא את הפלות ודימום בהריון מוקדם מאמר שימושי יותר, או אחד שלנו מאמרים בריאותיים.

הפלה

  • אטיולוגיה
  • אפידמיולוגיה
  • מצגת
  • אבחנה דיפרנציאלית
  • תפקידה של יחידת הערכת הריון המוקדמת
  • חקירות
  • ניהול
  • סיבוכים
  • פרוגנוזה
  • מניעה

שם נרדף: הפלה ספונטנית

הפלה מוגדר כאובדן הריון לפני 24 שבועות של הריון והוא מוקדם (12 שבועות) או מאוחר (13-24 שבועות). הריון חוץ-רחמי ומחלה טרופובלאסטית הריונית אינם כלולים.

דימום לאחר 24 שבועות נקרא "דימום antepartum".

סיווג ההפלות

  • הפלה מאוימת: סימפטומים קלים של דימום. בדרך כלל מעט או ללא כאב. מערכת צוואר הרחם סגורה.
  • הפלה בלתי נמנעת: בדרך כלל מציג דימום כבד עם קרישי דם וכאב. מערכת צוואר הרחם פתוחה. ההריון לא ימשיך וימשיך להפלה מוחלטת או מלאה.
  • הפלה חלקית: זה קורה כאשר מוצרים של התפיסה הם גורשו חלקית. הרבה הפלות לא גמורות יכולות להיות הפלות שלא נענו.
  • הפלה מלאה: מציג עם היסטוריה של הריון תוך הרחם אישר, ואחריו דימום כבד קרישי אבל סריקה אולטרסאונד לאחר מכן מראה שום רקמה הריון בחלל הרחם. (אם ההריון לא אושר בעבר כמו intrauterine על אולטרסאונד לסרוק, זה מתואר "הריון של מיקום לא ידוע").
  • הפלה שלא נעלמה: העובר מת אבל נשאר. מתואר גם מוות מוקדם עוברית, שק ריק או ביצית blighted.The הרחם הוא קטן לתאריכים. בדיקת הריון יכולה להישאר חיובית במשך מספר ימים או אפילו שבועות במקרים מסוימים. הוא מציג היסטוריה של הפלות מאוימות ופריקה מתמשכת, כהה-חומה. סימפטומים מוקדמים להריון היו עשויים לרדת או נעלמו.
  • הפלה עקבית או חוזרת: שלוש או יותר הפלות רצופות.

אטיולוגיה[1]

לעתים קרובות לא נמצאה סיבה אלא סיבות ידועות ידועות כוללות:

  • התפתחות עוברית לא תקינה.
  • טרנסלוקציה הורית מאוזנת מבחינה גנטית.
  • הפרעות ברחם.
  • צוואר הרחם לא מושלם (השליש השני).
  • כשל שליה.
  • הריונות מרובים.
  • תסמונת שחלות פוליציסטיות.
  • תסמונת אנטיפוספוליפיד.
  • טרומבופיליס בירושה.
  • זיהומים.
  • סוכרת מבוקרת.
  • מבוקרת גרועבלוטת התריס.

אפידמיולוגיה

  • הפלות חשבונות עבור 42,000 אשפוזים בבריטניה בבריטניה מדי שנה[1].
  • הפלה מתרחשת ב 12-24% מההריונות המוכרים; השיעור האמיתי הוא כנראה גבוה ככל שרבים עשויים להתרחש לפני שאישה הבינה שהיא בהריון[1].
  • 85% מההפלות הספונטניות מתרחשות בשליש הראשון.
  • הסיכון נופל במהירות עם הריון מתקדם[2]:
    • 9.4% ב -6 שבועות מלאים של הריון.
    • 4.2% ב -7 שבועות.
    • 1.5% ב 8 שבועות.
    • 0.5% ב -9 שבועות.
    • 0.7% ב 10 שבועות.

גורמי סיכון[3]

  • גיל: שכיחות יותר בקרב נשים בגיל 30 שנים ואף שכיחה יותר בקרב בני 35 שנים (עקב עלייה בסיכון לחריגות כרומוזומליות אקראיות).
  • עישון סיגריות: הסיכון עולה עם עישון בזמן ההריון ועם כמות מעושנת[4].
  • עודף אלכוהול. אפילו כמויות נמוכות - ארבע יחידות בשבוע של צריכת אלכוהול במהלך ההיריון המוקדמות - הוכחו כגורמות להגדלת הסיכון להפלה ספונטנית באופן משמעותי[5].
  • נמוך BMI לפני ההריון.
  • גיל האב 45 שנה (ללא תלות בגיל האם).
  • בעיות פוריות ולקחת זמן רב יותר להרות.
  • שימוש בלתי חוקי בסמים.
  • ניתוחי אוגן או חריגות - למשל, צוואר הרחם לא מתאים.
  • הפרעות רקמות חיבוריות (זאבת מערכתית erythematosus, נוגדנים antiphospholipid - זאבת נוגד קרישה / נוגדנים antardiolipin).
  • סוכרת בלתי מבוקרת.
  • להיות בלחץ, חרדה או חווה אירוע אחד או יותר מלחיץ או טראומטי.

לידה קודמת חיה, בחילה ואכילה תזונה בריאה הם כל הגורמים המגנים.

מצב חברתי-כלכלי, עבודה במשרה מלאה, הפסקה קצרה של הריון, הרמה כבדה ותרגול מאומץ אינם מגבירים את הסיכון להפלה. כמו כן, השמנת יתר היא גורם סיכון, למעט נשים שמנות שנכנסו להריון בעקבות תפיסה מסייעת.

הקשר בין רמות נמוכות של ויטמין D לבין סיכון מוגבר להפלה של הטרימסטר הראשון זוהה, אך לא ידוע אם הוא סיבתי[6].

מצגת

  • רוב המקרים נמצאים עם דימום בנרתיק וכאב כי הוא גרוע יותר עבור המטופל מאשר תקופה.
  • המטופל עשוי גם לראות מוצרים של תפיסה, אך לא יכול לזהות אותם ככאלה.
  • כמחצית מהנשים עם הפלה מאוימת ימשיכו להפלות לגמרי. זה קרוב לוודאי אם יש להם דימום כי הוא גדל, דימום כי הוא כבד יותר מאשר מחזור רגיל או דימום עם קרישי דם.
  • היסטוריה של המשך הקאות הקשורות בהריון הקשורים לדימום בהריון מוקדם מפחיתה את הסיכון להפלה לכ -30%.
  • ישנם סימנים לחפש במקרים של דימום בשליש הראשון:
    • האם החולה מזועזע דרך אובדן דם? אם כן, בדיקת האגן וספקולום מצביעות על כך:
      • האם יש מוצרים של תפיסה בתעלת צוואר הרחם? (הסר עם מלקחיים ספוג.)
      • האם פתח צוואר הרחם פתוח? (מערכת ההפעלה החיצונית של multigravida בדרך כלל מודה את קצה האצבע).
      • האם דימום נגעים צוואר הרחם ולא מן הרחם?
      • האם גודל הרחם מתאים לתאריכים?

אבחנה דיפרנציאלית

  • הריון חוץ רחמי:
    • האבחנה החשובה ביותר שאי-אפשר לכלול.
    • הריון אקטופי, הכאב הוא בדרך כלל נהדר, עשוי להיות חד צדדי בדרך כלל לפני הדימום.
    • בהשוואה להפלה, ההפסד בדרך כלל פחות כבד וכהה יותר - כמעט שחור במקרים מסוימים - ויש כאבים חריפים על מניפולציה של צוואר הרחם (עירור צוואר הרחם).
  • השתלת דימום
  • פוליפ צוואר הרחם
  • Ectropion צוואר הרחם
  • דלקת צוואר הרחם / דלקת הנרתיק
  • Neoplasia.
  • שומה הידאתיפורמית

תפקידה של יחידת הערכת הריון המוקדמת[7]

  • בתנאי GPs יש גישה יעילה הערכת הריון מוקדם יחידת (EPAU), הכניסה לבית החולים ניתן להימנע עד 40% מהחולים.
  • EPAU האידיאלי צריך מערכת יעילה עבור פגישות, אולטראסאונד ציוד (כולל בדיקות transvaginal) וגישה קלה מתקני מעבדה עבור בדיקות נוגדן rhesus ו סרום סלקטיבי גונדוטרופין סרום אנושי סלקטיבי (hCG) ואמידה פרוגסטרון.
  • EPAU צריך להיות זמין שבעה ימים בשבוע עבור נשים עם סיבוכים מוקדמים הריון.
  • זה צריך להיות מאויש על ידי אנשי מקצוע בתחום הבריאות עם הכשרה בתקשורת רגישה לשבור חדשות רעות.
  • ספרות מודפסת צריכה להיות זמינה עבור מטופלים ומכתבי פריקה סטנדרטיים שנשלחו.
  • נשים שעשויות להיות בסיכון בעתיד (למשל, עם היסטוריה של הריון חוץ רחמי בעבר או הפלות חוזרות) יש לספר איך הם יכולים לגשת לשירות במקרה של הריון בעתיד.

חקירות

אולטראסאונד

  • רוב הנשים ידרוש אולטרסאונד transvaginal (TVS) ו 98% מכלל ההפלות ניתן לאבחן בדרך זו.
  • אם סריקה אולטרסאונד transvaginal אינו מקובל על האישה אז יש להציע סריקה אולטרסאונד transabdominal ואת האישה צריכה להיות מודעים למגבלות של שיטה זו של סריקה.
  • אם אין דופק לב גלוי אז צריך לבצע סריקה שנייה. זה נעשה גם על מינימום של 7 או 14 ימים, תלוי את המדידות של אורך הכתר- rump או שק הריון מתכוון[7].
  • להיות מודעים לכך אישה עם הריון של מיקום לא ידוע עשוי להיות הריון חוץ רחמי.

סרום hCG[7]

  • בדיקות HCG בסרום יכולות לסייע בהפרשה של הריון חוץ-רחמי בנשים עם הפלה מלאה (או הריון של מיקום לא ידוע), שנקבע על ידי אולטרסאונד.
  • בדיקות סידוריות נדרשות, אך התוצאות צריכות להשלים הערכה קלינית ולא להחליף אותה. שני מבחנים נלקחים קרוב ככל האפשר עד 48 שעות בנפרד:
    • גידול של 63% מעיד על הריון מתמשך.
    • > ירידה של 50% מציעה הריון סביר להמשיך.
    • אישה עם תוצאות בין פרמטרים אלה יש לבדוק ב- EPAU עם 24 שעות.
    • פעמים הכפלה איטית קשורות עם הפלה וערכים יורד יש רגישות גבוהה של 93-97% באבחון הפלה מלאה[1].
  • גורמים נדיר של hCG העלה צריך גם לזכור, כולל מחלה trophoblastic ההריון או גידול תאי נבט הגולגולת, אשר יש לקחת בחשבון.

פרוגסטרון

  • מטא-אנליזה אחת הראתה שמדידת פרוגסטרון אחת נמוכה לנשים בתחילת ההריון, עם דימום או כאב והערכות אולטרסאונד חד-משמעיות, יכולה לשלול הריון בת קיימא[8].
  • עם זאת, פרוגסטרון בסרום נמוך מאוד ניתן לראות הריונות קיימא נורמלי, ולכן פרוגסטרון לא צריך לשמש מבחן אבחון סופי ללא ראיות אחרות[1].

ניהול[7]

  • הכניסה לבית החולים ניתן להימנע ב -40% מהנשים עם איום מוקדם או איבוד הריון מוקדם.
  • לאחר הפלה, כל הנשים צריכות לקבל גישה לעזרה, מעקב וייעוץ פורמלי בעת הצורך.
  • יש להציע טיפול מונע נגד דלקת (250 IU) לכל הנשים השליליות-רסוסיות שיש להן הליך כירורגי לניהול הפלה.
  • עם זאת, anti-D rusus מניעה עושה לא יש לתת לאותן נשים:
    • קבל רק ניהול רפואי עבור הריון חוץ רחמי או הפלה.
    • יש הפלה מאוימת.
    • יש הפלה מלאה.
    • יש הריון של מיקום לא ידוע.
  • נשים זקוקות למידע מבוסס ראיות כדי להנחות את החלטותיהן, וכן גישה לתמיכה ולייעוץ; עלונים, כתובות אינטרנט ומספרי סיוע לארגוני תמיכה יש להציע לכל הנשים שחוו הפלה.
  • אין ראיות כדי לתמוך זוג לעכב ניסיונות להרות בעקבות הפלה[9].

ישנן שלוש אפשרויות לניהול של אישה עם הפלה: ציפייה או שמרנית (70%), רפואי (20-30%) ו כירורגי:

ניהול ציפיות (שמרני)

  • אם סריקה ב- EPAU מאשרת הפלה של הטרימסטר הראשון, ניהול צפוי (מחכה לראות אם ההפלה תיפתר באופן טבעי ללא התערבות) עם בדיקת הריון בשתן ב -7-14 ימים יכולה להיות מוצעת כאסטרטגיה ניהול הראשונית. עם זאת, יש לשקול אפשרויות ניהול אחרות עבור אותן נשים עם:
    • סיכון מוגבר לדימום (לדוגמה, היא בסוף השליש הראשון).
    • חוויה שלילית או טראומטית קודמת הקשורה להריון (כגון לידות מת, הפלה או דימום של antepartum).
    • סיכון מוגבר להשפעות הדימום (לדוגמה, אם יש לה coagulopathies או אינו מסוגל לקבל עירוי דם).
    • כל עדות לזיהום.
  • אם דימום וכאב לא התחיל או דימום וכאב מתמידים ו / או להגדיל אז אלה נשים צריך בדיקה אולטרסאונד חוזר שבוצעה. ניתן להציע ניהול אלטרנטיבי למי שהפלה חלקית או לא החלה.
  • אלה נשים שיש להם פתרון של דימום וכאב צריך לבצע בדיקת הריון לאחר שלושה שבועות. אם זה עדיין חיובי, הם צריכים להיבדק ונחשב לניהול רפואי או כירורגי.
  • נשים צריך להיות ייעוץ ולכן הם מודעים לחלוטין למה לצפות. ברוב המקרים, resorption של רקמת העובר מתרחשת ללא דימום הרבה. עם זאת, אובדן של רקמת העובר בנרתיק יכול להיות קשורה דימום כבד וכאב החולה עשוי להעדיף לבחור ניהול רפואי או כירורגי ולא להתמודד עם זה.
  • ניהול שמרני קשורה להתערבויות חירום לא מתוכננות יותר ושיעורי עירוי דם מאשר ניהול פעיל (רפואי או כירורגי), אך ללא הבדל בשיעורי הזיהום[1].
  • במסגרת קלינית, בעת סילוק רקמות עוברית אשר לא נשלחים עבור היסטולוגיה, ההנחיות של רשות רקמת האדם צריך להיות אחריו[10].

ניהול רפואי

  • נשים עשויות להצטרף לטיפול רפואי בשלב הראשוני או לאחר טיפול כושל נכשל.
  • ההנהלה הרפואית עלולה לגרום ליותר כאב ודימום מאשר ניתוח כירורגי, אך מטופלים אשר בוחרים בגישה זו מצוטטים ב"היותם בשליטה "וממנעים מהרדמה כללית כסיבה העיקרית לבחירתם.
  • יש לתת לכל הנשים משככי כאבים ואנטי-אמטיקה לפי הצורך.
  • מיזופרוסטול בנרתיק צריך להיות מוצע עבור הטיפול הרפואי של הפלה החמיץ או לא שלם.
  • מיספרוסטול אוראלי הוא חלופה מקובלת אם זו העדפה של האישה.
  • Mifepristone לא צריך להיות נתון יותר כטיפול להפלה החמיץ או לא הושלם כפי שהוא הוכיח להיות יעיל.
  • נשים צריך להיות מומלץ כי דימום יכול להימשך עד שלושה שבועות.
  • נשים צריכות לבצע בדיקת הריון שלושה שבועות לאחר קבלת טיפול רפואי, אלא אם כן הן מחריפות את הסימפטומים. אם אלה מתרחשים, הם צריכים להיבדק כדי לוודא שאין הריון טוחנת או ectopic.
  • ההנהלה הרפואית נמנעת מניתוח של 70% מהנשים עם פטירת עוברית מוקדמת. אצל נשים עם הפלות לא שלם הוא יעיל כמו ניהול צפוי[1].

ניהול כירורגי

  • אינדיקציות קליניות להצעת פינוי כירורגי כוללות דימום מוגזם מתמשך, חוסר יציבות בהמודינמיקה, ראיות לרקמות נשמרות נגועות וחשד למחלות טרופובלסטיות.
  • במקום המתאים מבחינה קלינית, יש להציע לנשים מבחר של:
    • שאיפה ואקום ידני תחת הרדמה מקומית במסגרת אשפוז או מרפאה.
    • ניהול כירורגי בתיאטרון, בהרדמה כללית.
  • שאיפת אבק היא בטוחה, מהירה לביצוע ופחות כואבת מאשר גרידה חדה[11].
  • סיבוכים חמורים של ניתוח כוללים ניקוב, דמעות צוואר הרחם, טראומה בתוך הבטן, הידבקות תוך רחמית ודימום.
  • היסטוריה מינית, וכן הקרנה עבור זיהום אם צוין, כולל עבור כלמידיה טרכומטיס, צריך להיעשות בנשים עוברת פינוי הרחם כירורגי.
  • רקמות שהושגו בזמן ההפלה נבדק היסטולוגית לאשר הריון כדי למנוע הריון חוץ רחמי או מחלה trophoblastic ההריון.
  • ניהול כירורגי הוא פחות סביר מאשר ניהול רפואי להוביל התערבות חירום קשורה עם משך קצר של דימום פחות תופעות מערכת העיכול בצד אבל אין הבדל בשיעורי זיהום או צורך עירוי[1].

סיבוכים

  • ניהול תוחלת הוכח להוביל סיכון גבוה יותר של הפלה לא שלם, הצורך ריקה כירורגי לא מתוכנן (או) נוסף של הרחם, דימום צורך עירוי[12].
  • לאחר הפלה מוחלטת, דימום נפסק בדרך כלל תוך 10 ימים. אם חלק של השליה נשאר, דימום עלול להמשיך עם התכווצויות. אם זה קורה אז אולטרסאונד לחזור צריך להתבצע ניתוח נדרש לעתים קרובות.
  • הדוח המשולש של אמהות ותינוקות לשנת 2014: הפחתת הסיכון באמצעות ביקורת וביקורת חסויה ברחבי בריטניה (MBRRACE-UK) למיתות אמהות בבריטניה ובאירלנד, הדגיש את החשיבות שאובדן של ילד, כולל הפלה, פגיעות למחלת נפש ושהיא תצטרך פיקוח ותמיכה נוספים[13].

פרוגנוזה

  • הפלה מאוימת קשורה בסיכון של לידה מוקדמת לאחר מכן.
  • סיכון מוגבר להפלות נוספות. לאחר שלוש הפלות, לשקול כמו הפלה ספונטנית חוזרת.
  • בבריטניה נמצאו 0.05-0.22 מקרי מוות עקב הפלות ל -100,000 אמהות בשנים 1985-2008[1].

מניעה

  • עודד את צריכת אלכוהול.
  • הפסקת עישון והפסקת השימוש בסמים.
  • תוסף ויטמין לפני או בתחילת ההריון אינו מונע הפלה, אם כי מולטי ויטמינים עם ברזל וחומצה פולית מפחיתים את הסיכון ללידה מת[14].

האם מידע זה שימושי? כן לא

תודה, שלחנו הודעת דוא"ל לסקר כדי לאשר את ההעדפות שלך.

קריאה נוספת והפניות

  1. Jurkovic D, Overton C, בנדר-עתיק R; אבחון וניהול הפלה בשליש הראשון. BMJ. 2013 יוני 19346: f3676. doi: 10.1136 / bmj.f3676.

  2. Tong S, קאור A, ווקר SP, et al; הסיכון להפלות אצל נשים אסימפטומטיות לאחר ביקור טרום- גינקול. 2008 Mar111 (3): 710-4. doi: 10.1097 / AOG.0b013e318163747c.

  3. Maconochie N, Doyle P, Prior S, et al; גורמי סיכון להפלת הטרימסטר הראשון - נובעים ממחקר מקרה מבוסס-אוכלוסיה בבריטניה. BJOG. 2007 Feb114 (2): 170-86.

  4. פנלס BL, פארק E, Samet JM; סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של הפלות וחשיפה אימהית לעישון טבק במהלך ההריון. Am J אפידמיול. 2014 אפר 1179 (7): 807-23. doi: 10.1093 / aje / kwt334. אפוב 2014 10 פבואר.

  5. אנדרסן AM, אנדרסן PK, אולסן J, et al; צריכת אלכוהול מתונה במהלך ההריון והסיכון למוות בעובר. Int J אפידמיול. 2012 Apr41 (2): 405-13. doi: 10.1093 / ije / dyr189. Epub 2012 ינואר 9.

  6. אנדרסן LB, יורגנסן JS, Jensen TK, et al; חוסר ויטמין D קשורה בסיכון מוגבר להפלה בשליש הראשון בקוהורט הילד אודנס. האם הקליניקה. 2015 Sep102 (3): 633-8. doi: 10.3945 / ajcn.114.103655. Epub 2015 יולי 15.

  7. אקטופי הריון הפלה: אבחון וניהול ראשוני; נייס קליני קו מנחה (דצמבר 2012)

  8. Verhaegen J, מזהה גאלוס, ואן מלו NM, et al; דיוק של בדיקת פרוגסטרון יחיד לחזות תוצאות הריון מוקדם אצל נשים עם כאב או דימום: meta- ניתוח של מחקרים קוהורטי. BMJ. 2012 ספטמבר 27345: e6077. doi: 10.1136 / bmj.e6077.

  9. Bhattacharya S, סמית נ; הריון לאחר ההפלה: מהו מרווח אופטימלי interfregnancy? בריאות האישה (Lond Engl). 2011 Mar7 (2): 139-41.

  10. הנחיות להשלמת הריון נותרו לאחר אובדן או הפסקת הריון; רשות רקמת האדם. מרץ 2015

  11. Tuncalp O, Gulmezoglu AM, סוזה JP; הליכים כירורגיים לפינוי הפלה חלקית. Cochrane Database Syst Rev 2010 ספטמבר 8 (9): CD001993. doi: 10.1002 / 14651858.CD001993.pub2.

  12. Nanda K, לופז LM, גריימס DA, et al; טיפול צפוי לעומת טיפול כירורגי להפלה. Cochrane Database Syst Rev. 2012 מר 143: CD003518. doi: 10.1002 / 14651858.CD003518.pub3.

  13. הצלת חיים שיפור הטיפול של אמהות - מעקב אחר מקרי מוות אימהיים בבריטניה 2011-13 ולקחים להודיע ​​על טיפול ביולדות מבריטניה ואירלנד שאלות סודיות לתוך מוות ותחלואה אמהית 2009-13; MBRRACE-UK, דצמבר 2015

  14. Balogun OO, דה סילבה Lopes K, Ota E, et al; תוספת ויטמין למניעת הפלה. Cochrane באתר Syst הכור 2016 מאי 6 (5): CD004073. doi: 10.1002 / 14651858.CD004073.pub4.

אבחון טרום לידתי

דלקת הלבלב חריפה